DOSSIER VIH et santé sexuelle5 mars 2019

CROI 2019: 26e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes

Copieux programme comme chaque année pour cette conférence internationale : L’accès à la Prep pour toutes les populations exposées, les dernières nouvelles de la rémission fonctionnelle, les sur-risques cardiovasculaires chez les personnes vivant avec le VIH et, plus surprenant pour la CROI les infections sexuellement transmissibles (IST), qui occuperont une bonne partie des discussions.

Sommaire

5 mars 2019

CROI 2019 — IST : et si la CROI était désormais leur royaume ?

La route est longue de Paris à Seattle… Heureusement, Air France programmait Bohemian Rhapsody, idéal pour la mémoire collective pré-congrés, l’émotion, et pour les retardataires d’Allo Ciné. On peut prendre son temps sur le copieux programme de cette 26e CROI (la cinquième sise à Seattle en plein état de Washington) et le retourner dans tous les sens. Un seul constat : la poussée des IST, au-delà du phénomène épidémiologique expansif indiscutable, avec ou sans Prep, est saisissant.

Par Gilles Pialoux, vih.org

Conférence mondiale CROI Seattle

C’est une première pour des agents infectieux non rétroviraux depuis Washington¹, lieu de la CROI princeps de 1993. Ni l’hépatite C, ni Ebola n’avaient occupé autant de place.

En atteste le thème de la première communication orale en plénière (#12) dont le titre dépasse largement les capacités littéraires, s’il en est, de Google translate : “Denial, doom or destiny ? Resurgent STIs in HIV care and prevention”². On aura même droit à une session thématique sur “les merveilles masquées que nous ne voulons pas rencontrer = syphilis et lympho granulamotose vénérienne (LGV)” [TD 05]. Et le premier thème de l’annexe féminisante qui clôture le « pocket program », surlignant les abstracts d’études ayant trait aux femmes, est aussi de la partie : “Incident syphilis rate and predictors in US women with HIV ” (#48) ; sans oublier la première, et rare communication orale française portée par l’ANRS et présentée par Héloïse Delagrèverie : “Expanding testing strategies in Paris : a free postal comprehensive STI test Kit” (#49).Une très innovante expérience de Santé Publique France, baptisée “Mémodépistages”, où l’on n’attend pas que les IST et leurs porteurs veuillent bien se présenter dans les consultations spécialisées ou dans les CeGIDD aux heures ouvrables : on va les chercher dans les boîtes aux lettres des HSH volontaires! C’est dire si cela dépoussière les maladies vénériennes. Le VIHologue de terrain aura pu, de CROI en CROI, rechigner à devenir un tantinet cardiologue, diabétologue, rhumatologue, gériatre… il n’échappera pas aux IST. Des IST sorties pour l’occasion de la naphtaline et d’un siècle de vénérologie.

La Prep contre les IST

Où il apparaît que la Prep VIH pourrait faire finalement plus contre les IST, que de les favoriser, et ce tant par l’offre de santé sexuelle qui est associée que par la recherche qu’elle draine (Pep IST, vaccination Méningo/gono, outils de réduction des risques (Rdr) à adapter au Chemsex…). Et n’en déplaise aux prépo-septiques dont la parole, souvent idéologique, voit se tendre nombre de micros et de plumes ces dernier temps en France. Pour autant, ce n’est point la Gonocroi… cette CROI là. N’exagérons rien. Bien d’autres rendez-vous vont mobiliser l’équipe de Vih.org et du e-journal 2019³, trop heureuse de se retrouver après une CROI 2018 privée de e-journal pour d’obscures raisons administratives.

Usage de drogue à Seattle

Et quitte à passer 5 jours à Seattle, autant se pencher sur la seconde ville LGBT des États-Unis et aussi sur celle qui figure dans le top 5 US pour son nombre de Homeless. Sans doute la même surprise nous attend que lors de l’AASLD dans les rues de San Francisco, il y quelques mois. L’actualité VIH de Seattle suit celle d’une grande partie de la côte Ouest. À commencer par l’augmentation catastrophique de la consommation de méthamphétamine, ainsi que celle des injecteurs d’opioïdes de synthèse, souvent détournés de la pharmacopée hospitalière⁴. Avec des chiffres exponentiels d’overdoses dans tous les États-Unis. Cette consommation par injection a contribué à la hausse du nombre de nouveaux cas d’infection à VIH impliquant des hétérosexuels dans le nord de Seattle et qui sera rapportée durant cette conférence (#891). D’où aussi la résurgence des veilles pratiques profanes de RdR notamment avec le “chasser le dragon”, un mode de consommation de l’héroïne héritier de la traditionnelle pipe à opium⁵, thème d’une communication sur la population des PLWA consommateurs d’opiacés (#63).

Mais les homeless de Seattle n’auront pas le soutien, ni l’aide de la municipalité. Contrairement à San Francisco, qui a imposé une taxe sur les entreprises. Amazon, le groupe dirigé par Jeff Bezos, l’homme le plus riche du monde (avant son divorce), qui occupe à lui seul 20% des espaces de bureaux disponibles dans la ville et occupe pas moins de 40 bâtiments, s’y est opposé. Et refuse de payer le moindre impôt sur les sociétés. Sous la pression des 2 autres géants américains associés à Amazon, le conseil municipal de Seattle a rejeté en 2018 le projet d’imposition sur les heures de travail des employés, reniant ainsi son engagement dans la lutte contre la pauvreté.

Au programme de la CROI 2019

2 048 abstracts soumis
1 027 acceptés
11 % d’Afrique (97)
21 % d’Europe (193)
63 % d’Amérique du Nord (584)

Et puis il y aura tous les thèmes que l’on attend par comparaison avec la, ou les CROI précédente(s). Le sur-risque cardiovasculaire par exemple. Avec quelques bonnes nouvelles, notamment concernant le bon profil des inhibiteurs d’intégrase (#680). Le thème des traitements antirétroviraux “en couple”, que ce soit en STR ou par 2, en comprimés ou en injectable bientôt. Couples que l’on ne sait toujours pas comment les nommer : “bithérapie” trop old fashion ? “Dual thérapie” trop angliciste ? “Thérapie binaire” trop minitel ? À moins que le titre de l’intervention de Laura Waters en plénière (#160) reste dans les esprits : “two drugs tango”. Et le tango c’est bien joli, et ça se danse toujours à 2, collés ou pas.

On y débattra aussi du sur-risque VIH des populations clés dont les jeunes, hétéros, HSH, transgenres… (#S-9). Cette même population de jeunes qui échappe aux États-Unis à la Prep et au dépistage, faute de couverture santé. La réforme de la santé de Barack Obama avait permis de réduire le pourcentage de non-assurés de 18 à 11 %. Il est reparti à la hausse depuis l’élection de Donald Trump, atteignant 12,2 % en 2018, soit environ 30 millions de personnes.

Le Kaposi, très présent dans cette CROI 2019, devrait tenir son scoop avec une énigmatique présentation de Thomas Schulz (#21): “Special presentation : two novel potential therapeutic targets in the Kaposi Sarcoma Herpes virus KSHV”. Rodophe Garaffo (Nice) sera leader d’une session attractive de discussion sur le thème du monitoring des ARV et de l’observance à la Prep (TD-03). La room 6E devrait exploser sur le thème actualisé des antirétroviraux durant la grossesse et la survenue, ou non, de “birth defect” suite à l’alerte dolutégravir (#59) avec les résultats rassurants de la cohorte ANRS-EPF-C01-C011 (#744) et de l’essai HPTN 077 avec le cabotégravir (#34LB). On suivra aussi attention les expériences de prévention combinée dans les pays du Sud, à l’instar des 50 % de baisse d’incidence VIH dans le district de Chokwe, au Mozambique, entre 2014 et 2017 (#98).

Bref, peu de chance d’avoir le temps d’aller constater l’avancée des travaux de la Rainier Tower haute de 260 mètres et qui doit être livrée en 2020. Mais finalement, sans les salariés d’Amazon prévus sur 30 étages, pour cause de conflit sus cité. De l’espace libéré pour les homeless?

6 mars 2019

CROI 2019 — Science politique, science spectacle et sciences cliniques: Toutes présentes à la CROI de Seattle

Le Pr Gilles Pialoux est à Seattle du 4 au 7 mars 2019 pour couvrir la 26e édition de la CROI, pour « Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections », la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, pour Vih.org et la Lettre de l’infectiologue.

Par Gilles Pialoux, vih.org

Conférence mondiale CROI

Coté politique, on eut droit en plénière dès le lundi soir 4 Mars à la traditionnelle présentation de Anthony S Fauci, chantre du NIH¹ et immunologiste planétaire, 79 ans au compteur. Une preuve vivante que la lutte contre le VIH n’est pas un facteur de sénescence. Une présentation qui lui ressemble: policée et éclairante, ingénieuse et politicienne. Et qui fait suite à la déclaration de Donald Trump qui avait annoncé, le mardi 5 février dernier, vouloir «dompter» l’épidémie du sida aux Etats-Unis avant 2030. «Mon budget demandera aux démocrates et aux républicains de dégager les moyens nécessaires pour éliminer l’épidémie de VIH aux Etats-Unis d’ici dix ans. Ensemble, nous vaincrons le sida en Amérique et au-delà», avait déclaré le président républicain, lors de son discours annuel sur l’état de l’Union, au Congrès. L’administration Trump a mis, de fait, toutes les agences fédérales en ordre de marche sous une seule et unique tutelle ministérielle pour appliquer le concept simple Tasp + Prep (et dépistage) = fin de l’épidémie VIH/sida. Sous la direction du secrétaire adjoint à la santé, les agences HHS², dont les NIH³National Institutes of Health, les CDC⁴, HRSA⁵ et IHS⁶, coordonneront leurs programmes et leurs ressources pour «mettre en œuvre avec les partenaires locaux des stratégies pour diagnostiquer, traiter, prévenir et traiter rapidement». Avec comme objectif, 75% de réduction de l’incidence VIH à 5 ans et 90% à 10 ans. En ciblant les populations et les régions, notamment rurales, les plus concernées par l’épidémie de VIH. Où la poursuite du pragmatisme US, avec tous ses inégalités d’accès et des courbes de l’épidémie VIH à San Francisco ou à Washington qui sont impressionnantes de décrue. Dans l’attente d’un début d’équivalent en France avec les chiffres attendus de la part de Santé Publique France et aussi dans le sillage de l’initiative Vers Paris sans Sida.

Coté science spectacle, les médias français ont traqué nombre d’entre nous, dans cette nuit de lundi à mardi, suite à la rupture d’embargo de Nature vis-à-vis de la CROI dont s’est plainte Sharon L. Hiller (Pittsburgh), la Vice-Chair de la Conférence. L’agitation médiatique était perceptible sur le sujet que l’on attendait pourtant dans le calme ce mardi, et les organisateurs de la Conférence ont dû transporter en salle plénière la session où était présenté, par Ravindra Gupta, un nouveau candidat à la guérison dans le sillage du «patient de Berlin» qui fête ses 10 ans de «Cure». Après le «patient de Berlin», le «patient de Londres», donc. Pour rappel, le Patient de Berlin est ce patient VIH+ dont une leucémie a nécessité en 2007 la réalisation de deux greffes de moelle… et pour lequel a été utilisé un greffon provenant d’une personne porteuse de la mutation «protectrice» delta32 du corécepteur CCR5 du VIH. Les personnes porteuses de cette mutation (moins de 1% de la population à l’échelle mondiale) sont censées être naturellement protégées contre la plupart des souches de VIH, qui utilisent le récepteur CCR5 pour pénétrer dans les cellules-cibles. Dans le cas du patient de Londres, anonyme à ce jour, il s’agit d’un patient VIH + atteint par une maladie de Hodgkin résistante à plusieurs lignes de chimiothérapie et qui a dû avoir recours à une telle greffe de moelle issu d’un donneur lui aussi homozygote pour la délétion CCCR5 delta32. Il a été lourdement immunodéprimé (anti CD 52, Cyclosporine, MTX) mais après 17 mois de traitement antirétroviral (Dolutegravir, 3TC, Rilpivirine) celui-ci a été arrêté, sans remontée de la charge virale VIH, avec un ADN pro-viral bas et un faible taux d’anticorps. Mais une question taraude le croiiste : pourquoi autant de bruit pour de la science expérimentale non reproductible?

Aussi intéressante soit-elle, notamment si par le bais de la biothérapie, on arrive au même résultat sans greffe de moelle et immunosuppression à vie? Et pourquoi ne parle-t-on pas à l’occasion des patients de Barcelone, de Utrecht, de Munich, de Santiago du Chili, de Essen, de Munster tous décédés dans le même processus de recherche (voir tableau)? Et quid du bébé du Mississipi redevenu positif pour le VIH? «En parvenant à une rémission sur un deuxième patient tout en utilisant une approche similaire, nous avons montré que le “patient de Berlin” n’a pas été une anomalie», s’est félicitée Ravindra Gupta, professeur à l’université de Cambridge. Près de 37 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, mais seules 59% d’entre elles bénéficient d’ARV. Ce n’est qu’une de moins à traiter, mais à quel prix?

Le patient de Berlin et son «avocat»

Côté sciences cliniques, on a pas été déçu de l’ouverture du lundi par la session plénière sur les IST de Jeanne Marazzo. Du grand art comme annoncé dans l’édito d’hier. Tant par la mobilisation des concepts —«les IST accoisent le risque de contamination par le VIH mais pas sous PreP»— que par l’alerte sur les niveaux de résistances observés de part le monde. Avec deux nouveaux cas de résistance de haut niveau du gonocoque à la Ceftriaxone et a l’Azytromycine décrits en 2019 en UK. Avec d’autres facteurs d’inquiétudes: selon elle «10% des infections à VIH seraient attribuables aux IST Gonorrhée et Chlamydia». Mais la recherche est en marche avec de nouvelles molécules telles que Zoliflodacin et Gerotidacin contre le gonocoque ou le très intrigant lavage buccal anti portage de gonocoque de l’étude OMEGA. Une étude en double insu sera menée dans plusieurs cliniques de santé sexuelle à Melbourne et Sydney, en Australie, où au total, 504 HSH participants seront recrutés.

Et puis, le monde du vih attendait une mise au point sur les anomalies congénitales (birth defect) et leur lien éventuel avec les traitements ARV, notamment les inhibiteurs d’intégrase. La surveillance de 67 737 naissances en Ouganda (#743) de femmes âgées en médiane de 26 ans (22-30) dont 9,6% de VIH+, ne montre pas d’impact de l’âge, du statut VIH, du traitement ARV ou de la parité sur les anomalies du tube neural. La Cohorte Périnatale Française (#744) a analysé 309 enfants exposés aux inhibiteurs d’intégrase durant la grossesse ( 224 sous raltegravir, 41 sous Dolutegravir 44 sous élvitegravir) que ce soit au moment de la conception ou durant la grossesse. Aucun sur-risque d’anomalie du tube neural n’est observé même si la surveillance se poursuit. La mise au point de Lynn Mofenson (Washington #60), pour brillante qu’elle était, n’a pas permis, toutes données confondues, d’infirmer ou de confirmer, l’alerte sur le Dolutegravir issu de l’essai Tsepamo au Botwana. Faute de données concernant l’exposition durant la conception ou au premier trimestre suffisantes pour des pathologies congénitales du tube neural, dont la prévalence reste faible.

6 mars 2019

CROI 2019 — Le «Patient de Londres», un second cas de rémission fonctionnelle du VIH

Dix ans après le premier cas confirmé de rémission fonctionnelle, une personne vivant avec le VIH est présentée comme “guérie” suite à une greffe de moelle osseuse. Un nouveau cas exceptionnel, dont l’intérêt scientifique ne doit pas nous faire oublier les limites.

Par Laurence Morand-Joubert, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

CCR5 Guérison

Timothy Brown est connu comme le «patient de Berlin», ce nouveau cas présenté à la CROI 2019 sera connu comme «le patient de Londres». Dans les deux cas, ces personnes qui vivaient avec le VIH ont eu recours à une greffe de moelle osseuse provenant d’un donneur porteur d’une mutation génétique sur le co-récepteur CCR5. Cette mutation, CCR5Δ32, présente chez environ 1% de la population mondiale, confère à ses porteurs une résistance quasi-totale à l’infection par le VIH. Le but est de réussir à «guérir» ces personnes de leur infection par le VIH, ou plus exactement de provoquer une rémission fonctionnelle de l’infection. (Lire notre article à ce sujet: CCR5 – Greffe de moelle et VIH: Quel intérêt thérapeutique?)

Le fameux «patient de Berlin» a eu 2 allogreffes consécutives avec un donneur homozygote CCR5Δ32 et une irradiation totale corporelle est le seul exemple de guérison de l’infection à VIH-1 avec un recul actuel de 8 ans sans rebond virologique en l’absence de traitement antirétroviral.

Ce nouveau cas, rapporté par Ravindra Gupta, professeur à l’Université de Cambridge, est un homme infecté par le VIH-1, allogreffé avec un donneur homozygote CCR5Δ32, sans irradiation corporelle, pour un lymphome de Hodgkin au stade 4B résistant aux multiples chimiothérapies. Le nadir de CD4 était de 290/mm3 et la charge virale initiale avant traitement était à 180 000 copies/ml.

Son traitement antirétroviral (TDF/FTC/EFV) a débuté en 2012 avec une sélection ultérieure de mutations de résistance aux INTI Son traitement a été modifié lors de sa chimiothérapie pour l’association TDF/FTC/RAL puis en RPV/3TC/DTG lors de l’allogreffe de moelle. Le patient a développé une GVH colique légère et une réactivation CMV et EBV à J85 post-greffe.

Rémission complète à 6 mois

Six mois après l’allogreffe, une rémission complète a été observée.Le traitement antirétroviral a été interrompu au bout de 17 mois après l’allogreffe. La charge virale plasmatique est restée indétectable (< 1,4 copie/ml) (figure 1) et l’ADN total viral dans les lymphocytes T CD4+ était également indétectable (< 0,65 copies/million de cellules) (figure 2) 18 mois après l’arrêt thérapeutique.

À trois reprises, la culture n’a révélé aucun virus réactivable sur un total de 24 millions de cellules T CD4+ (figure 2). L’absence de stimulation antigénique était objectivée par la disparition des réponses cellulaires et humorales (quantité et avidité des anticorps). Avec un chimérisme complet du donneur maintenu dans le sang, les cellules T CD4+ post-greffe n’exprimaient plus de CCR5 et n’étaient plus sensibles in vitro au virus à tropisme R5.

Un autre cas très similaire (Björn-Erik Jensen et al., abstr. 394LB) est également rapporté avec un recul d’interruption thérapeutique encore plus limité (de 3 mois).

La description de ces deux nouveaux cas permet d’écarter un rôle majeur des facteurs génétiques et immuns du patient de Berlin dans l’éradication de son infection et ainsi de confirmer l’approche thérapeutique potentielle par ce type d’allogreffe même s’il faut rappeler que seulement 1% des donneurs caucasiens sont homozygotes CCR5Δ32.

D’autre part, avant de parler de nouvelle guérison, il faut se souvenir que le même emballement médiatique avait eu lieu pour l’enfant du Mississipi, malheureusement un rebond virologique est survenu au bout de 40 mois…

D’autre part, ce lourd traitement n’est pas dénué d’effets secondaires, comme en témoignent les décès des patients sous cette stratégie (tableau ci-dessous).

Cet article a été publié dans la Lettre de l’Infectiologue à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons, édité, avec l’autorisation de l’auteure.

7 mars 2019

CROI 2019 — MémoDépistages : Le dépistage des IST par auto-prélèvements envoyés à domicile par la poste.

«STIs are on the rise» comme l’a rappelé Jeanne Marrazo lors de la 1ère session plénière dédiée aux IST, stars de cette CROI 2019. En plus, de montrer que les principales IST bactériennes (Chlamydia trachomatis (Ct), gonocoque (Ng) et syphilis) augmentaient aux Etats-Unis ; elle a aussi rappelé que les infections asymptomatiques, impliquant une inflammation locale, sont favorables à la transmission du VIH, mais en l’absence de PreP. C’est ici qu’intervient «MémoDépistages».

Par Charles Cazanave, CHU de Bordeaux

Dépistage IST

La présentation orale de l’abstract 49, assurée par Héloïse Delagreverie (Hôpital St-Louis), avec comme 1er auteur le Délphine Rahib (Sté Publique France), est particulièrement intéressante. C’est d’ailleurs la seule communication orale française sélectionnée sur abstract (voir interview) . Il s’agit de l’étude « MémoDépistages », avec le soutien de l’ANRS, une nouvelle stratégie élargie de dépistage des IST par auto-prélèvements envoyés à domicile par la poste dans 4 régions françaises et les résultats de Paris sont présentés ce matin, soit 61 % des participants de l’étude.

L’objectif principal était d’évaluer prévalence et incidence des principales IST dont le VIH L’autre objectif était d’évaluer l’acceptabilité et la faisabilité de cette méthode (déjà utilisée dans le passé pour Ct, études ChlamyWeb). Les critères d’inclusion étaient des HSH à haut risque, de plus de 18 ans et ne faisant pas partie d’un programme PrEP Ils ont été recrutés essentiellement via les « applications gay ». Les personnes ayant accepté l’étude recevaient à domicile un kit complet (avec notices explicatives) pour les dépistages sanguins (VIH, VHC, Ag HBs, syphilis) et pour l’écouvillonnage multi-site pour Ct et Ng. Un bilan complet était réalisé à M0 et M6 et un dépistage VIH tous les 3 mois. Plus de 1 000 kits complets et analysables ont été reçus. Les principaux résultats sont présentés dans les Tableaux 1 et 2. Nous pouvons retenir essentiellement 7 découvertes d’infections VIH, dont une primo-infection Ng est le principal agent d’IST bactérienne dépisté (11,7 %), essentiellement au niveau pharyngé ; Ct arrive en 2ème place (9,6 %), principalement au niveau anal. Au total, près de 1 participant sur 5 était positif pour l’une de ces 2 bactéries. Finalement, d’après les auteurs, l’acceptabilité et la faisabilité étaient très bonnes. Une méthode de dépistage à domicile à suivre.

D’après Rahib D et al., communication orale 49. Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur.

7 mars 2019

CROI 2019 — «FAT DOMINO» : ARV et prise de poids

L’un des scoop, un vrai, de cette CROI 2019 n’est pas tant le concept-spectacle du patient « cure », mais bien le fait qu’une session orale entière (TD-08), et une autre de posters (# 669-679) soient consacrées à un phénomène qu’on a observé ça et là, dans nos consultations, mais dont personne, ni dans les agences de veille sanitaire, ni dans les laboratoires pharmaceutiques, n’a parlé jusqu’à présent: la prise de poids morbide sous ARV.

Par Gilles Pialoux, vih.org

CROI Poids

Avec comme principal acteur, la famille des inhibiteurs d’intégrase, même si la relation de cause à effet n’est pas démontrée et les mécanismes encore moins. Le cabotegravir serait peut-être à exclure des concernés, d’après les données de l’essai HPTN 077, où quand il est utilisé dans une cohorte de 199 hommes et femmes non infectés par le VIH (donc un contexte un peu différent). Le gain de poids mesuré y était minime, et non différent entre les 2 groupes.

Le phénomène de prise de poids semble pour le moment faiblement prévalent mais pose la question de sa physiopathologie. Et celle de la prise en charge des patientes et patients.

De quoi l’obésité est-elle le nom, à la CROI 2019?

Il semble comme l’a montré John R Koethe (Nashville) (# 158) que la prévalence de l’obésité (≥ 30 kg / m2) chez les personnes vivant avec le VIH, a régulièrement augmenté au cours de ces deux dernières décennies. Cette observation est cliniquement pertinente, vu le sur-risque métabolique et cardio-vasculaire induit. Mais pour décrypter qui fait quoi, c’est comme un jeu de dominos.

Une analyse rétrospective de plus de 14 000 patients débutants un traitement ARV a montré qu’après trois ans de traitement, 18% des individus en surpoids sont devenus obèse. Selon cet auteur, le gain de poids sous ART est multifactoriel et peut être dû, en partie, à une réduction de l’inflammation et du catabolisme après suppression virale, à l’accès aux services d’aide sociale (assistance alimentaire, par exemple!), à la lutte contre le tabagisme, aux traitement antidépresseurs et aux effets des médicaments antirétroviraux, spécifiquement le sujet de l’année.

Alors que le gain de poids semblait se produire avec tous les schémas thérapeutiques antirétroviraux, les différences entre classes ont émergé. L’étude A5257 a révélé en effet une incidence plus élevée de >10% de gain de poids chez les participants naïfs de traitement ARV après le début du traitement contenant un inhibiteur d’intégrase (INSTI). Initialement avec le raltégravir par rapport aux inhibiteurs de protéase boostés (IP), darunavir ou atazanavir.

Impossible à la lecture des 10 posters sur le sujet de déterminer si le dolutégravir et le raltégravir sont plus impliqués que l’élvitégravir. Une légère augmentation de poids a été décrit aussi chez ceux qui passaient du ténofovir (TDF) au ténofovir alafénamide (TAF). En clair des données d’essais cliniques rigoureux sont nécessaires pour confirmer, ou infirmer, les résultats de cohortes observationnelles, en plus des études sur les mécanismes potentiels liant antirétroviraux et poids corporel.

On ne peut qu’évoquer au passage l’histoire de 38 ans de VIH et de son rapport au pondéral. Une maladie d’abord décrite comme la « slim disease » en Afrique dans les années 80. Puis, dans le sillage des premiers dérivés nucléosidiques, tout un segment de la recherche s’est mobilisé autour de la question des lipodystophies, sous ces différentes formes dans les années 90. Nombre de patients et patientes gardent aujourd’hui des séquelles de cette époque, et reste inquiets à la moindre modification pondérale. Et désormais, nous connaissons ce surpoids observé avec certaines molécules.

«Fat culture» et «body-shaming»

Les Américains sont étonnants, en ce qui concerne le poids, voire le surpoids érigé en «fat culture». A chaque édition de la conférence, on est surpris, un peu comme à chaque fois, le bruit au pied des chutes du Niagara nous surprend. Toute cette acceptation du XXXXL, qui s’étale dans la rue, dans les fast food, à Disneyland. Ici, à Seattle, comme dans le reste de l’Amérique, le taux d’obèsité (IMC > 30) est plus élevé chez les femmes (41%) que chez les hommes (37%), et plus encore chez les femmes afro-américaines, qui connaissant une prévalence de l’obésité de 56%. Par comparaison —et comparaison n’est pas jugement—, en France, l’obésité atteint 9,6% des adultes et 12% des enfants.

Parallèlement, des chaînes de télévision (cf Canal 16) vous vendent et vantent des mouvements de dix minutes par jour qui vous feront perdre 40 pounds en une semaine, tout en sculptant vos abdominaux, gainant le reste des muscles, jusqu’à ce que vous finissiez dans un catalogue Calvin Klein ou Victoria Secret. Le poids, là-bas comme ici, est un sujet complexe.

Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur.

7 mars 2019

CROI 2019 — Essai DISCOVER : Le Descovy® aussi efficace que le Truvada® pour la Prep

Discover est un essai clinique international, en double aveugle, de firme (Gilead®) mené sur 92 sites aux États-Unis, au Canada et en Europe occidentale. Trois centre français y ont participé (Saint-Louis, Tenon et Nice). Le but de l’essai est d’évaluer si FTC/TAF (emtricitabine + ténofovir alafenamide ou Descovy®, produit non commercialisé en France) est sans danger et efficace en tant que produit de prophylaxie pré-exposition quotidienne orale continue (PrEP).

Par Gilles Pialoux, vih.org

PrEP TAF

Pour cela, il est comparé au FTC/TDF (emtricitabine + ténofovir, ou Truvada® ou génériques) prescrit dans le cadre de la PrEP dans le monde entier. Les participants ont été randomisés pour recevoir, soit un comprimé de Truvada plus un comprimé de placebo ressemblant au Descovy®, soit un Descovy® plus un comprimé placebo ressemblant au Truvada®. Tous les participants reçoivent donc deux comprimés à prendre chaque jour en continue.

Cette étude a concerné 5 287 hommes cisgenres et femmes transgenres (1% seulement de la cohorte) ayant des rapports sexuels avec des hommes. 2694 dans le bras FTC/TAF et 2693 dans le bras FTC/TDF. Avec une moyenne d’âge de 36 ans (18-76) et 85% de rétention dans l’essai. La prise de risque comme critère d’inclusion était le fait d’avoir eu au moins deux rapports anaux non protégés par le préservatif dans les dernières 3 mois ou une infection sexuellement transmissible gono/CT dans les 6 mois. Le critère principal d’analyse était le nombre de contaminations par le VIH pour 100/personnes année. Comme objectifs secondaires il y avait l’analyse comparative de la fonction rénale, la tolérance osseuse, le taux d’IST incidentes dans les deux bras, et l’analyse des comportements sexuels. Le taux d’IST était élevé avec 99, 5 /100 personnes/année.

«A un cas de la supériorité»

Il a été observé 22 contaminations soit un taux de 0,08 / 100 personnes/année (FTC/TAF) et 0,45 / 100 personnes/année (FTC/TDC), des taux bien plus faibles que celui observé dans la même population sans Prep (voir tableau). Sans différence significative entre les deux groupes même si l’on a observé 7 contaminations dans le bras FTC/TAF et 15 dans le bras FTC/TDC. «A un cas de la supériorité», si on ose l’écrire. Cette étude confirme l’importance de la bonne adhérence avec un taux de contamination proportionnel à l’observance.

A la semaine 40, il existait une différence significative en faveur du FTC/TAF dans la sous-étude sur la densitomètre osseuse (N = 383) et et sur les marqueurs de tolérance rénale (clairance de la creatinine, eGFRcg) et sur les marqueurs tubulaires (RBP et Beta 2M) confirmant le meilleur profile du FTC/TAF y compris dans le contexte de la PrEP.

Le FTC/TAF se présente donc comme une combinaison au meilleur profil de tolérance que le FTC/TDC pour la Prep, tout au moins en prise continue et non à la demande. Demain seront présentés les données de la sous-étude rein de l’essai ANRS-Ipergay (#960).

Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur.

8 mars 2019

CROI 2019 — La résistance de Mycoplasma genitalium aux antibiotiques est très élevée chez les HSH sous PrEP

Mycoplasma genitalium (Mg) est un agent d’infection sexuellement transmissible (IST) émergent chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), évoluant vers une multirésistance aux antibiotiques, faisant même soulever la notion de bactérie «XDR» (Extensively Drug Resistant), réduisant les possibilités thérapeutiques chez les patients symptomatiques.

Par Charles Cazanave, CHU de Bordeaux

IST Mycoplasmes

La résistance de Mg aux macrolides ne cesse d’augmenter partout dans le monde, de même que la résistance aux fluoroquinolones (FQ). Il n’y pas de résistance aux cyclines, mais cette classe présente une faible efficacité pour éradiquer les infections à Mg. Les objectifs de ce travail, portant sur la cohorte Ipergay, étaient d’évaluer la prévalence et l’incidence de Mg et d’évaluer l’impact de la doxycycline (doxy) utilisée en prophylaxie post-exposition (PEP) dans cette même cohorte de “PrEPeurs”.

Durant la phase ouverte de l’essai Ipergay, une sous-étude sur la PEP Doxycycline a été menée. Chez tous les participants une recherché de Mg était réalisée sur 1er jet d’urine à l’inclusion et 6 mois après. Rétrospectivement, sur échantillons congelés, une recherche de Mg a été réalisée sur anus et gorge. Les résistances à l’azithromycine (AZM) et aux FQ ont aussi été réalisées rétrospectivement sur les prélèvements Mg-positifs au CNR des IST bactériennes (au CHU de Bordeaux).

Une prévalence élevée des infections asymptomatiques chez les HSH

Deux cent dix participants de l’étude PEP ont été analysés de juillet 2015 à janvier 2015. La prévalence de Mg à l’inclusion était de 10,5 % (tout site confondu), avec une nette prédominance au niveau urétral et anal. Un seul patient était symptomatique, tous les autres avaient une infection asymptomatique. Concernant les nouvelles infections à 6 mois, 11 participants ont acquis une infection asymptomatique à Mg (7 dans le bras PEP et 4 dans le bras sans PEP). L’incidence de Mg n’était pas différente suivant les bras.

Concernant la résistance, 39 échantillons (issus de 30 participants) étaient analysables. Les taux globaux de résistance à l’AZM et aux FQ étaient respectivement de 70 et 15 %.

Ces résultats confortent les dernières recommandations de la Société Française de Dermatologie d’arrêter le dépistage systématique de Mg des asymptomatiques. Réserver la recherche de ce pathogène aux situations symptomatiques Dans la mesure du possible, y associer celle de la sensibilité aux macrolides (AZI) ; Privilégier la doxycycline à l’azithromycine dans le traitement présomptif des symptômes d’urétrite, de cervicite, et d’ano-rectite;

En conclusion, cette étude confirme la prévalence élevée des infections asymptomatiques à Mg chez les HSH sous PrEP Elle confirme aussi la résistance très élevée aux macrolides de Mg, mais aussi aux FQ qui représentent une alternative thérapeutique des infections symptomatiques qu’il faudra préserver pour l’avenir.

D’après Cécile Bébéar et al., poster 966. Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur.

11 mars 2019

CROI 2019 — «Choisir, c’est renoncer»: Bilan de la CROI 2019

C’est l’heure du check out, des transferts vers l’aéroport et du bilan: que rapporte-t-on de la CROI 2019 de Seattle à se mettre dans la blouse blanche?

Par Gilles Pialoux, vih.org

Conférence mondiale CROI

Revenons sur les bonnes nouvelles annoncées dans le premier édito à la sortie d’avion, telle que l’installation des bithérapies dans les stratégies antirétrovirales comme piste d’allégement. La «tango thérapie» n’est plus une possibilité mais une réalité scientifique. Au sein de la cohorte française de Dat’AIDS, le taux d’échec virologique était faible, à 3,4%, et attendu sur des critères prédictifs maintenant bien balisés. Il reste à expliquer l’efficacité supérieure d’une bithérapie Dolutégravir/3TC dans l’essai GEMINI, observée chez les patients à charge virale élevée (>100,000 cp/ml). Une curiosité à confirmer ou infirmer.

Nouveautés pour la Prep

De nouvelles pistes pour la Prep avec les résultats de DISCOVER qui ne manqueront pas d’être commentés: non-infériorité certaine versus le TDF/FTC, mais y a t-il une tendance à plus d’efficacité du côté du TAF/FTC?

Également, une belle piste avec des capsules vaginales ou rectales pour une Prep (TAF/elvitégravir) en application locale montrant une efficacité à 92% chez… le singe. Et ce, quand bien même il a été montré durant cette conférence (# 998) que l’utilisation d’un anneau vaginal contenant oestrogène et progestérone réduisait la quantité de bactéries vaginales et conduisait à une augmentation du risque de contamination par le VIH chez des femmes kenyanes.

On espère qu’elles ne connaitront pas le recul des «vaginal ring», les anneaux ciblant le VIH, les IST et la contraception qui n’étaient discutés que dans un seul abstract à cette CROI 2019. Les résultats plus que mitigés des études ASPIRE et RING sur le sujet avaient été communiqués en plénière à la CROI 2016, et avaient même reçu, paradoxalement, une standing ovation.

Nouvelles molécules

De nouvelles molécules éparses: le GS-9131, un nouvel NRTI; le GS-6207, un nouvel inhibiteur de capside en sous-cutané; le GSK2838232, un nouvel inhibiteur de maturation, l’ibalizumab, un inhibiteur post-attachement du VIH-1 qui se lie au domaine CD4 2 et bloque l’entrée virale dans les cellules hôtes; le Fostemsavir, un inhibiteur d’attachement; le MK8591 un nouvel analogue nucléosidique à action prolongée déjà plus avancés, etc.

RDR à la CROI

De nouvelles inquiétudes ont été rapportées à Seattle, face au double danger des IST et de la consommation des opioïdes de synthèse. La réduction des risques (RdR) a donc fait son entrée, timide, à la CROI face aux usages du Chemsex et du fentanyl.

L’épidémiologiste Karin Bosh (CDC), a rapporté le dernier jour, que 1363 personnes vivant avec le VIH étaient mortes par overdose d’opioïdes aux Etats-Unis entre 2011 et 2015. Le taux de mortalité par overdose d’opioïdes chez les personnes atteintes par le VIH était de 42,7% plus élevé en 2015 qu’en 2011. Qui plus est, le passage à l’injection semble plus rapide chez les nouveaux consommateurs d’héroïne. En 2015, on a observé dans l’État de l’Indiana que l’héroïne coupée avec du fentanyl augmenté l’addiction et le nombre d’injections. Rappelons qu’aux Etats-Unis, la Prep reste totalement inaccessible aux usagers de drogue injectables: seulement 2% de ces personnes déclarent y avoir accès.

Dans le King County, qui englobe Seattle (2 007 440 d’habitants), les overdoses d’héroïne ont augmenté de 246% entre 2007 et 2018 et le nombre de sans-abris de 129 % entre 2010 et 2017, des chiffres qui sont liés (#891). En outre, la consommation de Fentanyl détournée de la pharmacopée hospitalière —phénomène qui n’a pas encore traversé l’atlantique— est clairement la cause d’atteintes hépatiques fibrosantes (#617).

Enfin, il a aussi tout ce que nous n’avons pas rapporté dans ces articles, faute de place, et parce que dans cette CROI finalement assez foisonnante nous avons appliqué le vieil adage d’André Gide: «Choisir, c’est renoncer.» Certaines études auraient néanmoins mérité qu’on s’attardent sur elles, comme la re-démonstration de l’effet du Tasp dans l’essai HPTN071 POPART, qui montre une baisse de l’incidence de 30% dans les zones avec un programme de dépistage et de mise sous traitement ARV. On ne vous a pas parlé non plus du microbiote vaginal, quasiment aussi en vogue que son homologue postérieur, ni de la flore bactérienne pénienne étudiée dans le bras contrôle d’une étude sur la circoncision, à Rakaï (Ouganda), qui démontre que les hommes se contaminant par le VIH avaient une plus grande densité de bactéries péniennes anaérobies.

Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur.

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