DOSSIER Traitements24 février 2016

CROI 2016

Gilles Pialoux est sur place, et couvre la conférence en collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

23 février 2016

CROI 2016 — La CROI sous le risque de la maladie VIH chronique

Gilles Pialoux est à la CROI, la conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, qui se tient cette année encore à Boston, du 22 au 25 février.

Par Gilles Pialoux, vih.org

Conférence CROI 2016

Comme de coutume, c’est dans l’avion que se débute une bonne, une vraie CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. digne de ce nom. Non pas tant en conversant avec le personnel navigant de comment mieux contrôler son vis-à-vis, ou des compétences de Paolo Basso, meilleur sommelier du Monde 2013, qui permettent d’effacer la distance Paris-CROI sur Air France; pas même en échangeant avec ceux-là des pathologies émergentes qui submergent médiatiquement des infections dûment morbides mais restées dans l’ombre (à noter qu’Éric Caumes est en photo pleine page du numéro de L’Express disponible en cabine, en point d’orgue d’une interview érudite sur la menace Zika —absente du programme—, où il est, fort à propos, question du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. comme modèle viral). Non pas. Le voyage-aller est l’occasion de tester ses attentes, d’entrevoir ce qu’on en dira aux patients dés le retour, d’éplucher le programme en PDF le stabilo à la main, ses propres expériences en sourdine. Et de sécher ses frustrations en termes d’abstracts refusés (surtout cette année), de laboratoires recalés (exceptés le sponsoring Platinum, gold ou additionnal support), d’études françaises, européennes ou africaines minorées, des sciences sociales oubliées et d’invités laissés pour compte.

Une CROI de plus en plus repliée sur elle-même

Impossible de discerner combien la campagne pour les investitures républicaines et démocrates en cours a pesé sur le programme de cette XXIIIème CROI. Il n’empêche, les injonctions ou délires protectionnistes d’un Donald Trump¹«Il faut empêcher les patients atteints par Ebola d’entrer aux Etats-Unis. Soignez-les, très bien, mais là-bas. Les Etats-Unis ont assez de problèmes!». D.Trump. 1er Aout 2014 sur Twitter. semblent apparaitre en filigrane du programme de cette CROI 2016. Des sessions entières «100% made in US», de la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. à la PTME, en passant par le poussif modèle «cure». Difficile d’oublier que nous sommes en terre US et à la conférence US, pour et avec les US. Avec çà et là, un ou deux chinois en guise de cousins(#969,#970), comme le chantait Jacques Brel. Sans compter un goût, plus marqué encore cette année, pour l’effet titre. A l’instar du «Where are the HIV hot spots?», «Expanding the toolbox for prevention», ou bien «Are we clothing the gap?» concernant le linkage of care, où l’Amérique de Obama fait moins bien que la Côte d’Ivoire et le Cameroun: moins de 28% d’américains en charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. contrôlée au dernier pointage de la Carder Cascade.

Certains scientifiques américains, ou installés aux Etats-Unis, se plaignent de cette dérive clanique des organisateurs de la CROI. Une conférence pourtant mis en péril, à la fois par la fuite de certains laboratoires pharmaceutiques génés par la gestion des conflits d’intêtets, mais aussi par la restriction des problématiques spécifiquement VIH si l’on exclut, au Nord, le champ médical de la prévention, le TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France). et l’inflammation chronique associée à la problématique des réservoirs. Faut savoir que cette CROI, outre son américano-centrisme, a mis en place un sytéme de filtre des incriptions quelque peu paranoïaque. On y chasse, jusque par relance mail ou téléphonique, le médecin de laboratoire, ou de ville, et il faut montrer sa motivation, même si on y est inscrit depuis plus de 20 ans. Une adresse mail professionnelle est exigée. Impossible de ne pas être hébérgé dans un des hotels choisis par le Comité. Et si d’aventure, vous caressiez le désir d’être hébérgé par l’autochtone, votre inscription est simplement refusée.

L’afrique vue par le prisme de l’anglophonie

Et puis, comme il est forcement question de la représentativité francophone dès le vol-aller, force est de constater que la France s’affaiblit à la CROI. L’Afrique francophone, aussi. Même si l’ANRS y lutte à armes inégales avec le NIH. Beaucoup d’abstracts refusés (49 % d’acceptation au total), peu de français à l’oral pour cette cuvée 2016, peu d’études françaises en bonne place. Certaines études mises à l’écartcART Combination antiretroviral therapy (cART) ou traitement antirétroviral combiné, en français. Le terme est utilisé quand il est important de préciser qu'il s'agit d'une multithérapie basée sur plusieurs antirétroviraux, et non d'une monothérapie., à l’image de la phase ouverte de l’étude ANRS-Ipergay² postérisée. Si l’on exclut quelques un d’entre nous : Joseph Larmarange (Etude de Tasp ANRS 12249), Thierry Tiendrebeogo (leDEA West Africa) ou Antoine Jacquet (alcool, VHB et fibrose en Afrique de l’Ouest), sans oublier le doublé, mérité, de Karine Lacombe en invitation orale autour de l’hépatite C, trés à l’aise, ce lundi 22 Février 2016, sur la question du retraitement des patients VHC + de génotype 3 (#10) . Même le très esthétique belge, Gilles Van Culsem, de Médecins Sans Frontières, «héros» de la précédente CROI sur fond de crise Ebola, est relégué, cette année, en poster.

Reste que la CROI peut rivaliser avec la cérémonie des Oscars: pas un seul afro-américain parmi les 41 membres du Scientific Progam Committee. Quant à l’Afrique, elle représente, tractée par ses pays anglophones, 13,5% des abstracts acceptés, loin derrière l’Amérique du nord (54,9%) et l’Europe (22,7%). En témoigne la session (TD-5) dévolue au dépistage avec des communications de Tanzanie, Lesotho, Botswana, Mozambique, Ouganda.

Rechercher les nouvelles tendances ou entrevoir la fin de la grand-messe nord-américaine ?

Encore plus complexe de discerner dès l’avion et à l’issue de la journée de workshops qui précèdent la cérémonie d’ouverture, les lignes de force de cette CROI. Si l’on exclut, bien sûr, le flot de communications US autour de la PreP VIH (46 abstracts au total dont 3 français) et du VHC (38 abstracts). Citons néanmoins quelques «latebreakers» alléchantes: l’impact d’une immunisation Vacc-4x/GM-CSF et de la Romidepsine sur les reservoirs prémices à une appréhension du Cure, (#26LB) , les résultats à S32 de l’association injectable Carbotegravir+Rilpivirine dans l’essai Latte2 (#31LB), les premiers résulats de l’utilisation préventive des anneaux vaginaux à base de Dapivirine (# 109 et 110LB), l’éfficacité de 6 semaines de ledipasvir/sofosbuvir dans l’hépatite C aigüe (#154LB) etc. Sans compter une session entière dévolue au micriobiote, transplantable chez les personnes vivant avec le VIH (session #TD-8) dans le but de diminuer la translocation bactérienne, et donc un des facteurs induit d’inflammation chronique.

Parmi les autres tendances notables dés J1, que vih.org aura à cœur de décortiquer, citons: la notification et le dépistage des partenaires peur débattus en France, l’accès plus rapides aux traitements ARV élément clé de la cascade et du «Test & Treat», l’évaluation scientifique de la perception d‘être contaminant (#55 essai ACTGACTG Aids Clinical Trials Group, l’organisation américaine des centres de soins et d’essais cliniques sur le sida. https://actgnetwork.org/ A5257), les données de résistance aux DAA anti-VHC issues de la vrai vie (session TD-3), la chasse aux réservoirs du VIH…

Sans que l’on sache si toute cela suffit à faire une CROI, rendez-vous mondial annuel, même amputée d’une journée de conférence.

La Prep tous azimuts

En session de Workshops préalable à la séance d’ouverture, Sharon L Hiller (Los Angeles, Ca), Co-Chair de la conférence, a dressé une vision restrictive, mais prospective, de la recherche en matière de Prep. Où il semble que l’on soit déjà dans «l’après Truvada», au mois sur le plan de la recherche. En mettant l’accent sur deux populations cible de la Prep: les réceptifs et les jeunes. Les réceptifs parce qu’ils sont plus vulnérables, qu’ils peuvent moins contrôler l’usage du préservatif ou du TasP par le(s) partenaire(s) et que de fait ils ont besoin d’outils spécifiques de prévention. Et les jeunes parce qu’ils sont moins demandeurs de la médicalisation de la prévention, qu’ils sont moins observant et plus à risques sexuellement (risque x6 pour les moins de 20 ans de l’étude IPREX).

Parmi ces nouveaux outils, dont les premiers résultats sont présentés à la CROI 2016, figurent pêle-mêle: l’association maraviroc + tenofovir oral (HPTN 064), l’association de Prep oral + gel rectal de tenofovir (HPTN 017), les formes injectables (une injection tous les deux mois) de Carbotégravir et rilpivirine, les anneaux vaginaux (délitement sur un mois) imprégné d’antirétroviral (Dapivirine ou tenofovir : études ASPIR/MTN 020, IPM 027, CONRAD) et de contraceptif (levonogestrol) ou d’antibiotiques contre les autres ISTIST Infections sexuellement transmissibles. , alors que des anneaux de seconde génération à délitement sur 90 jours sont à l’étude (4 vaginal ring par an !). A voir aussi comme outils en devenir, les films vaginaux imprégnés d’anticorps anti VIH et anti HSV 2, les essais d’anticorps monoclonaux en préventif (VRC 01 dans les études HVTN 703/704 et HPTN 081/085), les microbicides rectaux, assez décevant jusque là dans l’attente des résultats de l’essai MTN 017 ce mercredi. Tout en précisant avec Sharon L Hiller que «la prévention doit aller vers les gens, notamment les jeunes qui ne veulent pas être médicalisés ou stigmatisés».

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

24 février 2016

CROI 2016 — Le silence des anneaux

Gilles Pialoux est à la CROI, la conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, qui se tient cette année encore à Boston, du 22 au 25 février. Aujourd’hui, des résultats décevants pour les anneaux vaginaux en prévention.

Par Gilles Pialoux, vih.org

Anneau vaginal Prévention

C’est bien lors du deuxième jour que les tendances dessinées à la lecture du programme se confrontent au concept de réalité. On sait depuis Gaston Bachelard combien la progression de la connaissance scientifique n’est pas un phénomène linéaire. Et qu’il faut savoir revenir sur les données produites, contrôler et critiquer ses propres certitudes.

S’agissant du troisième volet de la saga «Cure», celle de la guérison fonctionnelle et de la vidange des réservoirs, force est de constater après la session 0-2 Orale, que le verre est, pour l’heure, au quart plein. Voire totalement vide. En atteste les premières études de l’anti PD-1 (prononcez anti Pi Di One, sinon …) en escalade de doses ((#25) pour 8 patients à charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. contrôlée depuis plus de deux ans et ayant plus de 350 CD4 (6 avec principe « actif » deux avec placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.)). Par comparaison au placebo les auteurs, représentés par Joseph J Eron (Caroline du Nord) n’observent une augmentation de la réponse CD8 que chez 2 volontaires surs 6. Et ce sans effet sur la virémie cellulaire ou sur le DNA viral. Même constat avec l’absence d’effet probant de l’association Vacc-4x/Gm-Csf (un immunogène spécifique censé boosté la réponse anti P24) + Romidepsine (un médicament anti-tumoral efficace dans es Lymphomes T) (#26LB). s’il existe bien un léger déclin dans la taille du réservoir (-40%) on n’observe aucun impact sur le rebond viral après arrêt des antirétroviraux. De quoi retourner vers les « basic science ».

Quel efficacité pour l’anneau vaginal?

Très attendu aussi les résultats des deux essais ASPIRE (MTN 020) et de The Ring Sud (IPM 027) qui testent l’efficacité de l’anneau vaginal à base de dapivirine attendus pour mercredi 24 février en session orale 0-9. Pourtant les chercheurs ont communiqué les résultats de ces deux essais durant une conférence de presse. Suite à la publication par le New England journal of medicine, daté du lundi 22 février des résulats de ASPIRE¹. L’étude ASPIRE visait à déterminer si le dispositif expérimental antirétroviral dapivirine pourrait sûre et efficace à prévenir l’infection du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. lorsqu’il est libéré en continu dans le vagin d’un anneau en silicone remplacé une fois toutes les 4 semaines . L’étude , qui a débuté en 2012 , a inclus plus de 2600 femmes âgées de 18 à 45 ans qui présentaient un risque élevé d’infection à VIH dans 15 sites au Malawi , en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe. Les femmes ont été réparties au hasard pour recevoir soit le vaginal ring de dapivirine ou un anneau de placebo.

Parmi les 2629 participantes, 168 infections VIH-1 se sont produites : 71 dans le groupe de dapivirine et 97 dans le groupe placebo (incidence : 3,3 et 4,5 pour 100 personnes-années, respectivement). L’incidence de l’infection par le VIH-1 dans le groupe dapivirine était diminuée de 27 % (95% intervalle de confiance [ IC] , de 1 à 46; p = 0,05 ) que dans le groupe placebo. Dans une analyse qui exclut les données de deux sites qui avaient réduit les taux de rétention et le respect , l’incidence de l’ infection VIH-1 dans le groupe de dapivirine était inférieur de 37% (IC 95% , 12 à 56 ; P = 0,007 ) que dans le groupe placebo . Dans une analyse post hoc , des taux plus élevés de VIH – 1 de protection ont été observés chez les femmes âgées de plus de 21 ans (56 % ; IC à 95% , 31 à 71 ; P <0,001 ) , mais pas chez ceux de 21 ans ou moins (-27% ; IC à 95% , de -133 à 31 ; P = 0,45) , une différence qui a été corrélée avec un niveau d’adhérence réduit. Les taux d’ incidence des effets indésirables et la résistance aux antirétroviraux chez les femmes qui ont contracté le VIH-1 infection étaient similaires dans les deux groupes. Des résultats décevants à l’heure ou la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. Orale continue ou «à la demande» (Ipergay-Anrs et Proud) affichent un niveau de réduction des risques de 86 % avec une bonne supérieure de l’intervalle de confiance à 99%!

Cela ne tue pas l’idée que les vaginal ring puissent apporter beaucoup notamment par une association de différents produits: contraceptifs, antibactériens, antifungiques. Reste à trouver le bon produit pour la bonne délivrance. Et à ouvrir la Prep orale aux femmes. Femmes dont 0,6 % d’entre elles constitueraient, selon C Bradley Hare (San Francisco), une indication de Prep aux Etats-Unis ,soit 468 000 femmes concernées (274 000-662 000). «Les femmes ont besoin d’une forme discrète , longue durée d’action de prévention du VIH qu’ils contrôlent et veulent utiliser», a déclaré Anthony S. Fauci , directeur au National Institutes of Heath (NIH ), bailleur de fonds principal de l’essai . «Cette étude a révélé que un anneau vaginal contenant une libération prolongée du médicament antirétroviral confère une protection partielle contre le VIH chez les femmes en Afrique sub-saharienne. D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre les disparités liées à l’âge dans le niveau observé de la protection.»

L’autre vaste essai clinique multinational appelé Ring Study vise également à tester l’anneau de dapivirine en terme de tolérance et d’efficacité chez les femmes. Les investigateurs de l’étude retrouve une efficacité globale de 31%…, avec un peu plus de la réduction du risque d’infection à VIH chez les femmes âgées de 21 ans. Les résultats de l’étude seront également présentés ce mercredi à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. .

Bonne nouvelle la session dévolue à la PreP (US/UK) a démontré combien les programme Prep, de Londres à San Francisco, en dépit d’un outil centré exclusivement sur le VIH (+/-HSV2) était porteur d’une offre globale de santé sexuelle. Et de dépistage des autres ISTIST Infections sexuellement transmissibles. dont l’accès à la Prep permet le dépistage au stade asymptomatique et le traitement.

— En collaboration avec le E-journal Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

24 février 2016

CROI 2016 — Comparaison de différents scores cardiovasculaires chez les patients VIH

Des outils de stratification du risque de maladies cardiovasculaires (MCV) existent en population générale mais l’estimation du risque chez les personnes vivant avec le VIH n’est pas optimale.

Par Valerie Martinez, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Pitié-Salpêtrière

Atteinte cardiovasculaire CROI 2016 Vivre avec le VIH

Cette étude a permis de développer un algorithme « state-of-the-art » de dépistage et de validation pour les nouveaux cas d’infarctus du myocarde (IDM) dans un réseau américain qui harmonise les données cliniques complètes des PVVIH suivis en routine dans plusieurs sites américains. Parmi les patients inclus entre 1996 à 2014, les auteurs ont comparé la performance des 3 scores de risque CVD développés en population générale :

Framingham
ATP-3
2013 ACC / AHA ASCVD
et le score D: A: D, spécifique du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et incluant des données sur les ARV en étudiant l’aire sous la courbe (AUC).

La définition universelle des IDM est : type 1 (T1IDM) résultant de la rupture d’une plaque d’athéroscléroseAthérosclérose L’athérosclérose se caractérise par le dépôt d’une plaque essentiellement composée de lipides (on parle d’athérome) sur la paroi des artères. A terme, ces plaques peuvent entrainer la lésion de la paroi artérielle (sclérose), conduire à l’obstruction du vaisseau, ou encore se rompre, avec des conséquences souvent dramatiques., type 2 MI (T2IDM) secondaire à un vasospasme ou autre cause (sepsis). Les auteurs ont comparés les aires sous la courbe pour les 2 types d’IDM et de manière poolée.

Il y a eu 243 nouveaux cas d’IDM pour 11 338 patients avec un suivi moyen de 4,3 ans. Le score ASCVD a une meilleure AUC que les autres scores pour tous les IDM poolés et pour T2IDM (tableau) et n’est pas inférieur aux autres scores pour T1IDM. Les résultats étaient similaires dans le sous-ensemble des PVVIH dont le statut de fumeur avait été mis à jour tous les 4 à 6 mois.

L’ajout de variables spécifiques au VIH dans le score DAD n’a pas amélioré la discrimination par rapport au score ASCVD, mais l’inclusion de différentes mesures spécifiques du VIH peut conduire à l’amélioration de la discrimination des différents tests et est prévu dans les analyses futures.

— Abstract 42, H. Crane, Seattle, USA.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

24 février 2016

CROI 2016 — Complications : Risque de fracture et d’ostéonécrose sous ARV dans la cohorte Eurosida

Il est bien établi que les antirétroviraux (ARV) affectent certains marqueurs du remodelage osseux, mais les risques de fractures et d’ostéonécrose fémorale sont moins connus. Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’exposition aux ARV (incluant le ténofovir (TDF)) augmenterait le risque.

Par Valerie Martinez, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Pitié-Salpêtrière

Atteinte osseuse CROI 2016 Ostéoporose Vivre avec le VIH

Les patients inclus dans la cohorte EuroSIDA ont été suivis de façon prospective de l’inclusion (Janvier 2004) jusqu’à la dernière visite ou décès pour évaluer les fractures et les ostéonécroses. Un modèle de régression de Poisson a été utilisé pour identifier les facteurs cliniques, biologiques et démographiques associés. Les expositions actuelles et cumulées de chaque ARV ont été ajoutés au modèle multivarié.

Au cours de 86 118 personnes-années de suivi parmi les 11820 personnes éligibles (médiane 41 ans, 75% d’hommes, 86% caucasiens, médian de CD4 à l’inclusion de 440/mm3 et 70,4% avec CV indétectable), 619 fractures ont été rapportées (incidence/1000 personnes-années de suivi 7,2; IC à 95% 6.6 à 7.7) et 89 nouveaux cas d’ostéonécrose (1,0; 0,8-1,3). Après ajustement, un risque plus élevé de fractures est associé à un âge avancé, à la race blanche, à un IMC bas, à l’utilisation de drogues intraveineuses, à un taux de CD4 bas à l’inclusion, à une coinfection VHC, à un antécédent d’ostéonécrose ou de fracture, à un cancer récent non classant sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. et à des maladies cardiovasculaires récentes (12 derniers mois).

L’effet du TDF sur l’incidence de fracture est détaillé dans la figure. Aucun autre ARV n’est associé à un risque majoré de fractures.

$Figure 2 : Incidence brute de nouvelles fractures et utilisation du TDF$

Le risque d’ostéonécrose est associé à la race blanche, à un nadirNadir Chiffre indiquant la valeur minimale enregistrée de la charge virale ou des CD4. de nadir CD4 bas, un antécédent d’ostéonécrose, de fracture et d’événement classant sida. Les personnes ayant déjà utilisé la didanosine, l’indinavir, le saquinavir, lopinavir/r, ou le TDF ont un risque plus élevé d’ostéonécrose, mais cette association n’est plus observée dans les modèles ajustés pour les facteurs confondants comme détaillé dans la figure 2.

La figure 3 représente le risque de fractures et d’osténécrose selon le taux de CD4.

$Figure 3 : Incidence de fractures et ostéonécrose selon les taux actuels de CD4$

Au cours de l’infection VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi., les facteurs liés à l’hôte, les variables spécifiques du VIH et les comorbidités contribuent au risque de fractures et ostéonécrose. Le TDF, mais pas d’autres ARV, est un facteur de risque indépendant de fractures mais pas d’ostéonécrose.

— D’après Borges H et al., abstr. 46.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

24 février 2016

CROI 2016 — Une dose d’acide zolédronique pour prévenir la perte osseuse?

Le VIH augmente la perte osseuse, et près de 2/3 des patients VIH sont ostéopéniques et 15% ostéoporotiques, responsable d’une prévalence de fracture 2-9 fois supérieure dans la population VIH âgée. Les ARV aggravent cette perte avec une perte supplémentaire de 2-6% de la densité minérale osseuse (DMO), surtout dans les 48 premières semaines. Ces éléments sont intéressants pour l’utilisation en prophylaxie d’inhibiteurs de la résorption osseuse à longue durée d’action tels que l’acide zolédronique (AZ).

Par Valerie Martinez, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Pitié-Salpêtrière

Atteinte osseuse CROI 2016 Vivre avec le VIH

 Cette étude a randomisé des patients VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. naifs, non-ostéoporotique, virémiques initiant un traitement antirétroviral avec l’atazanavir/ritonavir/TDF/FTC pour recevoir de l’AZ à dose unique (5 mg, n=34) versus un placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) (n=29) dans une étude de phase 2 en double aveugleDouble aveugle L'étude avec répartition aléatoire, randomisé ou en double insu (ou en double aveugle) est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et pharmaceutique faisant que ni le patient ni le médecin ne sait quel traitement est pris : traitement A ou B, traitement A ou placébo.. Les paramètres biologiques de tolérance, les marqueurs de résorption osseuse et une DMO ont été mesurés aux semaines 0, 12, 24, et 48.

Sur les 63 sujets inclus, 84% étaient noirs, 16% caucasiens, et 21% de femmes avec un âge moyen de 39,6 ans. Le traitement par AZ a été associée à une réduction de 74% de la résorption osseuse à 12 semaines par rapport au placebo [CTx: 0,08 ng / ml (AZ) par rapport aux 0,31 ng / ml (placebo), p <0,001; différence moyenne = -0,23 ng / ml (IC à 95%: -0.31, -0.14)] avec 65% et 56% à 24 et 48 semaines, respectivement.

L’AZ permet une augmentation de la DMO lombaire jusqu’à 48 semaines comme détaillée dans la figure avec diminution dans le groupe placebo. Les résultats sont similaires pour la hanche et le col fémoral.

Le taux de suppression virologique et l’augmentation moyenne du taux de lymphocytes T CD4 à 48 semaines étaient similaire entre les bras. L’AZ est bien toléré sans effets secondaires majeurs.

Dans cette étude monocentrique de preuve de concept, une seule perfusion d’AZ au moment de l’initiation du traitement ARV prévient la résorption osseuse et la perte osseuse sur les principaux sites anatomiques de fracture. Ces effets ont été observés dès 12 semaines et persistent pendant 48 semaines. Des études prospectives sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

— D’après Ofotokun I et al., abstr. 47.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

24 février 2016

CROI 2016 — Incidence des accidents vasculaires cérébraux majorée chez les femmes et les afro-américains

Alors que les taux d’AVC sont plus élevés dans chez les patients infectés par le VIH par rapport aux personnes non infectées appariés selon l’âge, de nombreuses questions persistent quant à la nature de la maladie cérébrovasculaire du patient VIH. Les auteurs se sont basés sur les essais randomisés ACTG (n=7, cohorte ALLRT) pour évaluer l’incidence des AVC et des facteurs de risque associés chez les individus VIH.

Par Valerie Martinez, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Pitié-Salpêtrière

Atteinte cérébrale CROI 2016 Vivre avec le VIH

Cette étude est une étude de cohorte, observationnelle, prospective des patients naïfs d’ARV, sans antécédent d’accident vasculaire cérébral et ayant débuté un premier traitement ARV entre Juin 1998 à Juin 2011. Le critère principal de jugement était la survenue d’un premier AVC ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) documenté au cours du suivi. Un modèle de régression de Poisson a été utilisé, ajusté sur l’âge, pour identifier les facteurs de risque traditionnels et spécifiques du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. pour les AVC/AIT.

Sur 6 933 participants inclus dans l’analyse, 20% étaient des femmes, 37% Noirs non hispaniques et 21% étaient d’origine hispanique. Avant l’introduction des ARV, la médiane de l’âge était de 37 ans, de CD4 à 243/mm3 et de CV plasmatiques à 57 624 copies/mL. Le taux d’incidence d’AVC/AIT selon le sexe et l’âge est représenté dans la figure.

Cette incidence est majorée chez les Noirs non hispaniques (0,25 pour 100 personnes-années) par rapport à 0,08 pour 100 PA chez les hispaniques (ajusté selon l’âge, RR 2,94, IC à 95% 1,22 à 7,14) et de 0,16 pour 100 PA pour les caucasiens (RR 1,67, IC à 95% 0,95 à 2,94). Dans un modèle multivarié, les facteurs de risque traditionnels d’AVC/AIT étaient l’âge avancé, un taux de LDL ≥ 160 mg/dL et une hypertension. La durée avec un taux de CD4 ≤ 200/mm3 et une CV VIH> 200 copies/ml sont associés à un risque accru d’AVC/AIT. Par contre, aucune association statistiquement significative avec la consommation de drogues injectables, l’infection VHC ou l’utilisation récente d’une catégorie d’ART n’a été mise en évidence.

L’incidence d’AVC/AIT, ajustée sur l’âge, est plus élevé chez les femmes et les afro-américains non hispaniques. En plus d’une association avec plusieurs facteurs de risque traditionnels modifiables, la survenue d’AVC/AIT est également associée au taux de lymphocytes CD4 et au contrôle virologique.

— D’après Chow F et al., abstr. 43.

— En collaboration avec le E-journal Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

25 février 2016

CROI 2016 — Une CROI à la pelvis Presley

Sans doute un effet du hasard de programmation, mais la CROi 2016 s’est figée, ces dernières 24 heures, au niveau du pelvis: Sperme, vagin et rectum, pour être précis.

Par Gilles Pialoux, vih.org

CCR5 CROI 2016 Ebola Greffe de moelle osseuse Greffe fécale Microbiome

Ebola invité à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. et le sperme qui pose question

Cela a débuté tard dans la journée de mardi par la communication de Douada Sissoko (InsermInserm Institut national de la recherche médicale. U897, Bordeaux) dans la session spéciale «EBOLA : un an plus tard». L’information y est de taille: en suivant de manière prospective 26 convalescents d’Ebola en Guinée qui acceptaient de donner régulièrement de leur intime personne, il a été observé qu’environ 10% des patients pouvait avoir une virémie détectable dans le sperme jusqu’à un an après l’apparition de la maladie. D’ou un impact évident sur les programmes à long terme de soins pour les survivants de Ebola qui devraient inclure la mise en œuvre des tests de sperme, du counseling dédié afin d’éviter la transmission sexuelle potentielle.

Gel rectal «à la demande»: un bon niveau d’acceptabilité

On attendait beaucoup de l’étude MTN-O17 (#108LB), première étude de Phase 2 du gel rectal à base de tenofovir. Une étude qui concernait 187 participants hommes ayant des rapports avec d’autres hommes (HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. ) ou des femmes trans (TGW) recruté(e)s dans les États-Unis (4 sites, 42%), la Thaïlande (2 sites, 29%), le Pérou (1 site, 19%), et l’Afrique du Sud (1 site, 10%). Avec une moyenne de âge de 31,1 ans (18-64). Douze pour cent étaient des femmes trans par auto-évaluation. L’étude MTN-017 comparait le gel rectal de tenofovir dans une formulation réduite en glycérine RG), mieux adapté à la muqueuse rectale, avec 1% de ténofovir (TFV), soit en application quotidienne, soit avant/après les rapports anaux réceptifs ou comparé à la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. orale par emtricitabine/fumarate de disoproxil (Truvada). Les participants ont été examinés toutes les 4 semaines. L’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) au traitement préventif a été défini comme haute si >80% des doses attendues étaient prises avec des résultats donnés aux participants lors de la visite suivante.

Une forte adhérence était moins fréquente avec le gel quotidien (Odds Ratio (OR): 0,35, p <0,001). L’adhésion à l’utilisation de gel d’au moins deux fois par semaine (RAI régime) était semblable à la PreP continue par FTC/TDF (p = 0,7) avec aucune différence dans l’intention d’utiliser le produit pour la prévention du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (p = 0,2). Conclusions: l’application rectale de gel de TFV RG était «safe» chez les MSM et les TGW. Le développement de produits rectaux devrait se concentrer sur des schémas posologiques plus commodes que continue. Comme la Prep orale, si l’on en croit les résultats de l’essai ANRS-Ipergay…

Un début de standing ovation pour les résultas pourtant médiocres des annaux vaginaux à base de Dapivrine

Revenons rapidement (voir l’édito du 23 Fevrier) sur les trés attendus des deux essais ASPIRE (MTN 020) et Ring Study IPM 027) qui testent l’efficacité d’un anneau vaginal, en polyuréthane, contenant un médicament anti-VIH qui est libéré progressivement (30 jours, mais possiblement 90) une fois placé dans le vagin. Dans les deux cas, il s’agit de la dapivirine. L’étude ASPIRE menée au Malawi, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe a montré que l’incidence de l’infection par le VIH-1 était diminuée de 27 % (95% intervalle de confiance [IC] , de 1 à 46; p = 0,05) par rapport au groupe placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.). Et réduit de 37% (IC 95% , 12 à 56 ; P = 0,007) si l’on exclut les femmes mal observantes. Dans une analyse post hoc, il apparait plus de contaminations dans le tranche 18-21 ans dans le bras avec anneau vaginal que dans le bras placebo! Par ailleurs les incidences observées sont très élevées: entre 3,3%/année et 4,5% année. Aucune information n’a par ailleurs été donnée sur les autres ISTIST Infections sexuellement transmissibles. et sur le taux de… grossesse. Des résultats décevants à l’heure où la Prep orale continue ou «à la demande» (Ipergay-Anrs et Proud) affichent un niveau de réduction des risques de 86% avec une bonne supérieure de l’intervalle de confiance à 99%!

Même niveau de déception inversement proportionnelle aux applaudissements pour l’étude Ring Study (IPM027) conduites en Ouganda et en Afrique du sud auprés de 1959 femmes. Et qui conduit à une baisse du risque de contamination VIH1 de 31 % (95% intervalle de confiance de 0,9-51,5) par rapport au groupe placebo.

La flore fecale (microbiote) des HSH est différente

Les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ont toujours, semble t-il, un microbiote fécal sensiblement plus riche et plus diversifié que les individus non-HSH. Après stratification sur la pratique sexuelle, le VIH-1 infection est constamment associé à une richesse bactérienne plus réduite. Ce qui est un facteur de confusion potentiel de toutes les études sur le microbiome fécal humain. Pourtant, le VIH-1 reste indépendamment associée à la richesse bactérienne réduite, ce qui offre de nouvelles études visant à améliorer la dysfonctionnement immunitaire induite par le VIH et notamment à diminuer les causes d’inflammation chronique et de translocation bactérienne.

La patient de Düsseldorf « guéri» après celui de Berlin?

La fameux et très communicant patient de Berlin aurait-il un jumeau, second mouton à cinq pattes donc dans la série des communications mi-scientifiques, mi-science-fiction? Le patient de Berlin est présumé être la seule personne guérie de l’infection à VIH par transplantation de cellules hématopoïétiques souches (HSCT) à partir d’un donneur non apparenté homozygote CCR5-delta 32, anomalie génétique censée empêcher l’entrée du VIH dans les cellules. Les tentatives visant à reproduire la guérison par HSCT ont échoué en raison de rebond viral ou de décès dûs à la maladie sous-jacente. Les allemands rapportent le cas d’un patient en vie, bien que négatif pour l’ADN pro viral VIH 900 jours après la greffe allogénique CCR5-d32.

Cet homme de 41 ans, infecté par le VIH, a été diagnostiqué la leucémie myéloïde aiguë en Janvier 2011. Le diagnostic de l’infection par le VIH date d’octobre 2010. Il avait été traité avec TDF / FTC + DRV puis pour éviter les interactions avec la chimiothérapie, DRV été remplacé par RAL en 03/2011. Il a obtenu une rémission complète de sa leucémie de l’AML après le 1er cure d’initiation et a reçu un 2e induction et une 3e cure de consolidation. En septembre 2012, il rechute et reçoit un 2e cycle à haute dose de cytarabine. Et une greffe de moelle, 8.74x10e6 / kg cellules périphériques souches issues d’un donneur d’un CCR5-D32 après conditionnement avec la fludarabine et tréosulfan en Février 2013.

Au final, pas de mutation importante et le tropisme du VIH était bien CCR5. La charge de l’ADN proviral était de 29 400 COP/mL et sur le western blot, les bandes attendues n’ont pu être détectée. Au cours de la transplantation et jusqu’à aujourd’hui, le patient est resté dans ce statut «guéri». Comme dans le cas du patient de Berlin, tous les tests du patient de Düsseldorf suggèrent que le VIH peut avoir été éradiqué et qu’il est peut-être la deuxième personne guéri du VIH par greffe allogénique CCR5-d32. D’autres recherches sont en cours avant d’envisager l’arrêt du traitement antirétroviral dans ce cas aussi rare que non reproductible.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

25 février 2016

CROI 2016 — Les nouveautés thérapeutiques

Quoi de neuf dans le pipeline ? De nouvelles molécules riches de promesses!

Par Rodolphe Garraffo

Combinectine MK 8591 Traitement

Combinectine : L’association de 3 inhibiteurs d’entrée du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. -1

L’association de deux Adnectines anti-CD4 et anti-gp41 à un peptide inhibiteur de fusion constitue la Combinectine (BMS-986197), médicament original par son mode d’action et ses propriétés pharmacologiques. En effet, cet inhibiteur d’entrée a une longue durée d’action et ses composants bloquent l’entré du VIH dans les cellules de façon synergique. De plus, il montre une puissance élevée même quand la fixation sur ses récepteurs cibles est faible. Son efficacité anti-VIH est dose dépendante et sa barrière génétique paraît élevée. La dose la plus élevée utilisée chez l’animal montre une efficacité au moins égale à celle d’une HAART. Enfin, il est auto-administrable par injection sous cutanée.  La combinaison de plusieurs inhibiteurs en une seule molécule favorise l’efficacité et réduit le risque de résistance de manière significative ? La longue demi-vie d’élimination oriente le choix posologique pour les essais thérapeutique vers l’administration d’une dose efficace au rythme d’une fois par semaine, par voie sous-cutanée…Wait and see !

— Krystal M. Abstract 97.

MK 8591 : Un nouvel analogue nucléosidique actif par voie orale et parentérale avec une longue durée d’action

Une fois n’est pas coutume, le MK 8591 est un analogue de l’adénosine qui n’est pas obligatoirement terminateur de chaîne, inhibe la transcriptase inverse en prévenant la translocation et possède une activité antirétrovirale puissante qui couvre les VIH1 et 2 ainsi que les souches MDR. Sa persistance intracellulaire et son activité antivirale sont élevées, tant in vitro qu’in vivo avec une demi-vie de l’ordre de 50 h (rhésus macaques). Son métabolite actif triphosphate (MK-8591-TP), reste également longtemps présent dans les PBMCs et les macrophages humain ce qui laisse supposer une utilisation prophylactique potentiellement intéressante. Là encore, c’est l’administration en 1 fois par semaine qui se profile, soutenu par les premières études chez l’homme. C’est ainsi qu’une dose orale unique assure la persistance de concentrations efficace pendant 7 jours et la forme injectable (données chez l’animal) laisse prévoir 6 mois d’efficacité. Voici donc des molécules innovantes par leur originalité pharmacologiques et les données prometteuses sur leur efficacité. Attendons maintenant le verdict des essais thérapeutiques à plus grande échelle pour savoir s’il s’agit de vrais progrès pour nos patients.

Un nouvel analogue nucléosidique actif par voie orale

MK 8591 : Longue demi-vie et persistance de l'effet

MK 8591 : Décroissance de la charge virale

— Grobler J Abstract 98.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

25 février 2016

CROI 2016 — Un traitement antirétroviral précoce diminue la charge virale séminale

L’essai ANRS 147 OPTIPRIM est un essai randomisé multicentrique, évaluant chez des patients en primo-infection VIH-1 l’impact sur les réservoirs d’un traitement antirétroviral. Dans une sous-étude, les chercheurs se sont intéressés pour la première fois au réservoir viral VIH dans le sperme chez des patients en primo-infection.

Par ANRS, France Recherche Nord&Sud Sida-HIV Hépatites

CROI 2016 Primo-infection Réservoir TASP

Vingt et un patients ont été inclus dans cette sous-étude. Des prélèvements de sang et de liquide séminal ont été effectués à l’inclusion et à 24 mois afin de mesurer, d’une part, l’ARN–VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. dans le sperme et dans le sang (pour mesurer la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. dans ces deux compartiments) et, d’autre part, l’ADN-VIH dans le sperme et dans le sang, qui renseigne sur la taille du réservoir viral. Des mesures d’IP-10 et d’IL-6, marqueurs d’activation immunitaire et d’inflammation du VIH, ont également été faites.

Grâce à ces données, les chercheurs montrent tout d’abord pour la première fois que le réservoir viral s’établit de façon asynchrone dans le sperme et dans le sang. En effet, les chercheurs constatent que le nombre de cellules réservoirs du sang diminue après la phase aigüe de la primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection., très probablement grâce à la réponse immunitaire, alors qu’au contraire ce nombre augmente dans le sperme après la phase aiguë.

Par ailleurs, après deux ans d’un traitement antirétroviral pris très précocement en primo-infection, les chercheurs constatent une diminution importante de la quantité d’ARN-VIH dans le sang et le sperme, toutes deux inférieures au seuil de détection. Les mêmes observations sont faites pour les quantités d’ADN viral. La quantité d’IP-10 dans le plasma a également diminué, ce qui montre une diminution de l’inflammation, contrairement à l’IL-6 qui reste inchangé.

Cette étude met donc également en évidence pour la première fois qu’un traitement antirétroviral prescrit de façon précoce en primo-infection permet de purger le réservoir VIH dans le sperme en diminuant massivement le nombre de cellules infectées dans ce compartiment. Ces résultats renforcent l’idée qu’un traitement antirétroviral prescrit le plus tôt possible apporte un bénéfice individuel en diminuant le taux de virus et l’inflammation, et un bénéfice pour les partenaires en limitant le risque de transmission du virus.

Bibliographie

Impact of cARTcART Combination antiretroviral therapy (cART) ou traitement antirétroviral combiné, en français. Le terme est utilisé quand il est important de préciser qu'il s'agit d'une multithérapie basée sur plusieurs antirétroviraux, et non d'une monothérapie. & Systemic inflammation on Semen HIV-1 Reservoir in Primary Infection
Antoine Chéret; Julia Heitzmann; Adeline Mélard; Christine Durier; Ludivine David; Michaella Muller-Trutwin; Jean-Marie Chennebault; Camille Lécuroux; Christine Rouzioux; Laurence Meyer; for the ANRS 147 OPTIPRIM Team.

— Toutes les actualités de l’ANRS à la CROI 2016.

25 février 2016

CROI 2016 — Prep : les tests de diagnostic rapide du VIH pas assez efficaces

L’essai ANRS Ipergay a montré que la PrEP (prophylaxie pré-exposition) se montre être efficace chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, très exposés par leurs pratiques sexuelles au risque d’infection par le VIH. La prise de ce traitement antirétroviral préventif nécessite un suivi régulier avec des tests de dépistage du VIH. Alors que durant l’essai ANRS IPERGAY les tests de dépistage étaient réalisés à l’aide de tests de 4ème génération, détectant l’antigène p24 et les anticorps anti-VIH associés dans certains cas à la détection d‘ARN-1, les chercheurs ont regardé si le test de dépistage rapide du VIH permet d’obtenir les mêmes résultats.

Par ANRS, France Recherche Nord&Sud Sida-HIV Hépatites

Dépistage Prep Prévention Trod

L’analyse a porté sur 28 sérums de volontaires diagnostiqués séropositifs durant l’essai ANRS IPERGAY. Trois types de tests ont été effectués : la mesure de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. plasmatique, un test Western Blot permettant de classer les volontaires en trois catégories (en infection chronique si le nombre d’anticorps (Ac) est supérieur à 7 ; avec une infection récente si le nombre d’Ac est compris entre 1 et 7 et en phase aigüe si aucun Ac n’est détecté) et enfin un test de dépistage rapide (anticorps).

Les chercheurs constatent que les tests de dépistage rapide pour le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. sont positifs pour 15 volontaires (54%) contre 26 (93%) avec le test de 4ème génération. La sensibilité des tests de dépistage rapide est de 100% lorsque l’infection est chronique, 78% pour une infection récente et seulement 15% pour une infection aigüe. Sur les 12 volontaires testés positifs avec le test de 4è génération mais négatifs avec le test de dépistage rapide, 8 ont été testés une nouvelle fois lors du suivi (5 jours après en moyenne) et 4 se sont révélés positifs avec le test de dépistage rapide.

Les résultats montrent que les tests de dépistage rapide ne sont pas assez efficaces pour déceler une infection aigüe du VIH. Afin d’éviter toute erreur de diagnostic en phase aigüe de l’infection, les tests de 4ème génération apparaissent être les tests les plus efficaces et ceux à utiliser là où sera mise en place la PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®..

Bibliographie

Usefulness of Rapid Tests for HIV Diagnosis in the ANRS IPERGAY PrEP Trial
Constance Delaugerre; Isabelle Charreau; Nadia Mahjoub; Eric Cua; Armelle Pasquet; Nolween Hall; Marie Laure Chaix; Guillemette Antoni; Jean-Michel Molina; for the IPERGAY Study Group.

— Toutes les actualités de l’ANRS à la CROI 2016.

25 février 2016

La tolérance du ténofovir intéresse toujours les équipes médicales

Deux présentations orales ont contribué à enrichir nos connaissances dans des contextes et avec des approches très différentes.

Par Rodolphe Garraffo

Atteinte osseuse TDF Ténofovir

La première, présentée par J. Galant (29), correspond à une étude randomisée et en double aveugleDouble aveugle L'étude avec répartition aléatoire, randomisé ou en double insu (ou en double aveugle) est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et pharmaceutique faisant que ni le patient ni le médecin ne sait quel traitement est pris : traitement A ou B, traitement A ou placébo., sur 96 semaines, incluant 663 patients adultes recevant un traitement incluant l’association emtricitabine/ténofovir DF (F/TDF) et qui avaient une CV indétectable.. La moitié d’entre eux (n = 333) ont été ‘’switchés ‘’ vers une association ténofovir alafénamide (TAF) et emtricitabine (E/TAF), le troisième agent restant inchangé, afin d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette nouvelle prodrogue sur la tolérance rénale et osseuse du TDF. 48 semaines plus tard, une analyse par ‘’snapshot’’ montre que l’indétectabilité était maintenue chez 93 % (F/TDF) et 94,3 % (F/TAF) des patients confirmant ainsi une non infériorité du TAF. L’apparition de résistance était excessivement rare (0 et 0,3% respectivement. En terme de tolérance rénale aucune tubulopathie n’a été enregistrée dans chacun des deux bras, le débit de filtration glomérulaire moyen s’améliorant mais de façon plus significative avec le TAF (8,4 vs 2,8 ml/mn, p < 0,001), de plus, il faut noter une absence de protéinurie dans le bras TAF mais pas dans celui avec TDF. Par ailleurs les auteurs montrent une augmentation modérée de la densité osseuse sous F/TAF alors qu’elle diminue légèrement sous F/TDF et la différence entre les deux est significative (p < 0,001) tant au niveau de la hanche que de la colonne vertébrale. Ce travail confirme une tolérance différente entre TDF et TAF.

La seconde est une étude de GK Sibérry (36) évaluant l’impact d’un traitement maternel préalable par TDF sur le système osseux du nouveau-né. Cette sous-étude de l’essai clinique IMPAACT PROMISE, a pour objectif de comparer l’effet de l’exposition à divers antiviraux (Bras 1 : zidovudine + dose unique de nevirapine + F/TDF ; Bras 2 : ZDV/lamivudine/LPVr ; Bras 3 : TDF/ FTC/LPVr) à partir de 14 semaines de gestation. Les enfants inclus dans l’étude (n = 425) ont eu une analyse de la densité minérale osseuse (DMO) totale et vertébrale par DXA scan à l’âge de 28 jours. Après ajustements aux paramètres des mères et des enfants, il n’a pas été décelé d’impact significatif de l’exposition ou pas au TDF Cependant, les deux bras sous trithérapies ont été associés avec une DMO totale significativement plus faible que celui sous ZDV. Ainsi, si la présence de TDF ne semble pas à l’origine de défauts osseux significatifs chez l’enfant, la diminution de DMO totale peut poser question sur le long terme, de même on ne sait pas si ces résultats sont extrapolables à d’autres trithérapies (avec EFVEFV L'éfavirenz (EFV) est un médicament antirétroviral, analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (nNRTI), utilisé pour le traitement de l'infection par le VIH. Cette molécule est commercialisée sous le nom de Sustiva ou Stocrin et est disponible sous forme de comprimés ou de capsules. au lieu de LPV/r par exemple.

— D’après Galant J et al., abstr. 29 ; Sibérry GK et al., abstr. 36.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

25 février 2016

Pas d’impact de la grossesse sur la pharmacocinétique de la Rilpivirine

C’est un passage obligé pour chaque ARV : il faut connaître le comportement pharmacocinétique pendant la grossesse. Les molécules les plus récentes n’y échappent pas, c’est aussi le cas pour la RPV.

Par Rodolphe Garraffo

Femme Grossesse Rilpivirine

Ce travail s’est non seulement intéressé aux différences possibles en terme d’exposition systémique en fonction du stade de grossesse mais surtout, de façon plus originale, à la pénétration de la RPV dans le tractus génital de la femme, dans cette période. En effet, le niveau de concentration atteint jouera un rôle essentiel à la fois pour la prévention d’une possible transmission du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. de la mère à l’enfant, mais aussi dans le contexte d’une possible PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. efficace. Les femmes inclues, séropositives, ont reçu de RPV à 25 mg en dose unique journalière. Les prélèvements de sang et de liquide cervico-vaginal (LCV) [pré-dose, 1, 2 et 4h après administration] ont été effectué aux 2e et 3e trimestres de grossesse, puis, 6 à 12 semaines après l’accouchement. Les résultats montrent qu’après administrations orales répétées pendant la grossesse, les concentrations dans le LCV sont superposables à celles du plasma. La Cmoy de RPV dans le LCV est 100 fois > à son EC90 libre. Enfin, le rapport des AUC LCV est significativement plus élevé pendant la grossesse qu’après l’accouchement.

— D’après Mirochnick M et al., abstr. 440.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

25 février 2016

CROI 2016 — La pharmacocinétique du dolutégravir pendant la grossesse et chez le nouveau-né

Encore une étude ancillaire d’IMPAACT qui s’intéressa à la pharmacocinétique des ARVs chez la femme enceinte mais aussi chez le nouveau-né dans ce travail sur le DTG.

Par Rodolphe Garraffo

Dolutégravir Grossesse Nouveau-né

Seulement 13 patientes séropositives enceintes ont reçu en traitement répété 50 mg deux fois par jour de DTG et des prélèvements chez les parturientes ont été effectués aux 2e et 3e trimestres de grossesse, puis, 6 à 12 semaines après l’accouchement, puis chez les nouveaux-nés lorsque leur poids de naissance était > 1 000 g et s’il ne présentaient pas de malformations ‘’sévères’’. Les résultats indiquent une sous exposition de la mère (30 % pour l’AUC et 40 % pour la C24h), la significativité étant par ailleurs difficile à calculer à cause du très petit nombre de patientes. Toutes ces femmes étaient indétectables, 2 ont développé une pré-éclampsie. Chez les 10 enfants étudiés, 9 n’étaient pas contaminés, 4 présentaient une hypoglycémie et 4 avaient des anomalies congénitales diverses). La demi-vie d’élimination du DTG était plus du double de celle de l’adulte. Alors que l’efficacité en terme de prévention de la transmission de la mère à l’enfant semble se confirmer, la sous exposition de la mère pendant la grossesse et les problèmes de tolérance observés, commandent en l’état actuel de ces données, une prudence certaine et demandent des investigations plus poussées.

— D’après Mulligan N et al., abstr. 438.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

28 février 2016

CROI 2016 — On vit une amérique formidable

Que reste t-il de cette trumpissime CROI?

Par la rédaction de vih.org

A 11 H 35 mn et 23 secondes du débat républicain sur CNN, alors même que le nouveau Donald¹ enfile les caucus les uns après les autres, détournant au passage le ruban rouge du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. en couleurs républicaines, la question m’obsède. Vu le prix engagé et la difficulté à organiser ce voyage en CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH., impossible, ne serait-ce que pour les patients, de revenir le sac à dos vide.

D’abord quelques images : en séance d’ouverture le sourire classieux et l’élégance de Kenneth Cole, chaiman de l’Amfar, la plus grosse entreprise de récolte de fonds en faveur du sida dans le monde. Et parmi les campagnes présentées celle ci: «Latest aids statistics : 40,000,000 unfected – 00,000,000 cured». Images encore avec les campagnes en faveur de la PrePPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. présentés par James Pickett au nom du programme PreP-4 love de Chicago. Où il y en a pour tout le monde, blancs ou noirs, hommes ou femmes, gays, trans ou hétéros, bear ou maigre… Images toujours avec la vidéo présentée par Sheena McComack des centres de santé sexuelle qui pullulent en la perfide Albion et où l’offre de santé sexuelle, traitement des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. et Prep incluses, y semble si simple, et si efficace. Notamment avec ces kits d’autoprélèvement envoyés par pneumatiques au laboratoire. Des images à diffuser dans tous les CegiddCeGIDD Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016..

Et puis il y eut ce début de standing ovation, pour le moins surprenante, après les résultats plus que médiocres des anneaux vaginaux à base de Dapivirine (27 à 31 % de diminution du risque VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.). Oui le monde ASPIRE à une prévention pour et par les femmes. Oui les anneaux vaginaux portent autant d’espoirs que l’on peut y mettre de produit anti-infectieux et contraceptif. Mais les femmes du KwaZilu Natal (Afrique du Sud) ou la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. VIH est de 40 % chez les femmes de de 20-24 ans et dépassent 50 % chez les femmes de 25-34 ans, méritent mieux en termes d’efficacité.

Enfin, à défaut de nouvelles statégies thérapeutiques il restera en mémoire, résistant au jetlag, les nouvelles molécules anti-VIH. A commencer par les injectables arrivant à maturité, Rilpivirine et Cabotegravir. D’où chacun tente de cerner l’ampleur du «marché» et de l’attente réelle des patients, même à une injection tous les deux mois. Le MK 8591, un analogue de l’adénosine, dont une seule dose orale unique assure la persistance de concentrations efficaces pendant 7 jours et la forme injectable laisse prévoir 6 mois d’efficacité, y compris sous forme d’implant en cours de développement. Et encore la Combinectine, triple inhibiteur d’entrée, qui a changé de laboratoire pendant la CROI et dont vers l’administration pourrait être d’une fois par semaine, par voie sous-cutanée.

— En collaboration avec le E-journal (Edimark/la lettre de l’infectiologue) avec à la rédaction : jean-Philippe Madiou, Valérie Pourcher-Martinez, Laurence Morand-Joubert et Rodolphe Garaffo.

28 février 2016

CROI 2016 — ANRS IPERGAY: un très haut niveau d’efficacité maintenu en phase ouverte

La seconde phase de l’étude ANRS IPERGAY, réalisée en phase ouverte (tous les participants reçoivent le Truvada®), montre une efficacité maintenue de la PrEP chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) très exposés au risque d’infection par le VIH.

Par ANRS, France Recherche Nord&Sud Sida-HIV Hépatites

Ipergay Prep Prévention

Les résultats de la première phase de l’essai ANRS IPERGAY ont démontré le très haut niveau d’efficacité d’une stratégie de prévention du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®.) chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. ) très exposés au risque de cette infection (Molina et al. New England Journal of Medicine Dec 3, 2016). Cet essai randomisé mené dans sa première phase en double aveugleDouble aveugle L'étude avec répartition aléatoire, randomisé ou en double insu (ou en double aveugle) est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et pharmaceutique faisant que ni le patient ni le médecin ne sait quel traitement est pris : traitement A ou B, traitement A ou placébo. (la moitié du groupe a pris le Truvada® au moment des rapports sexuels, l’autre un placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.)), a montré que pris au moment des périodes d’activité sexuelle, le Truvada° diminue de 86 % le risque d’être infecté par le VIH.

Dès ces résultats connus, en novembre 2014, l’essai est entré dans sa seconde phase : tous les participants de l’étude ont reçu le Truvada® en prévention. Cette seconde phase de l’étude avait pour objectif de s’assurer du maintien du bénéfice de la PrEP à la demande et de sa tolérance sur une plus longue période et de vérifier également son impact sur les comportements sexuels.

Lors de cette deuxième phase de l’étude qui est toujours en cours, les résultats présentés à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. 2016 sur la période de novembre 2014 à septembre 2015, montrent que la PrEP à la demande reste efficace très chez les HSH. En effet, sur les 362 volontaires suivis, un seul qui avait d’ailleurs interrompu la PrEP plusieurs mois auparavant, a été infecté par le VIH, avec une incidence globale de l’infection VIH de seulement 0.4/100 personnes-années de suivi dans cette population à haut risque. Ce traitement préventif est resté par ailleurs plutôt bien toléré avec un seul arrêt du traitement pour effet secondaire et 4% d’effets secondaires graves non liés au traitement.

Les comportements sexuels des participants ont été peu modifiés pendant cette phase ouverte avec un nombre inchangé de partenaires et de rapports sexuels. Toutefois, une baisse significative de l’utilisation du préservatif lors de relations anales réceptives a été constatée. On note également que 33% des volontaires ont acquis une infection sexuellement transmissible autre que le VIH.

Bibliographie

On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in the Open-Label Phase of the ANRS IPERGAY Trial
Jean-Michel Molina; Isabelle Charreau; Bruno Spire; Laurent Cotte; Gilles Pialoux; Catherine Capitant; Cécile Tremblay; Daniela Rojas Castro; Laurence Meyer; for the the ANRS IPERGAY Study Group.

— Toutes les actualités de l’ANRS à la CROI 2016.

2 mars 2016

CROI 2016 — Un cas de contamination sous Prep et ce qu’il nous apprend

Un cas d’échec documenté de prophylaxie pré-exposition (PrEP) malgré une bonne adhérence a été rapporté lors de la CROI 2016, à Boston, fin février. Les chercheurs pensent que la Prep ne s’est pas montrée efficace face à un virus résistant à plusieurs médicaments et ce malgré des niveaux d’adhérence élevés chez ce patient.

Par Charles Roncier, vih.org

Prep Resistance au médicament

Au delà de la tragédie personnelle, que nous apprend ce cas sur la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®.? Penchons nous sur les conditions de la contamination, telle que les a rapportées le Dr David Knox, de la Clinique médicale Maple Leaf à Toronto.

Le patient

Il s’agit d’un homme de 43 ans, et qui utilisait la Prep depuis 2 ans. Séronégatif, bien entendu, il est engagé dans une relation avec un homme séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH. (charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. contrôlée), et a des partenaires occasionnels lors de rapports qui pouvaient l’exposer à une contamination.

En avril 2015, des douleurs abdominales sévères l’ont conduit à se rendre à l’hôpital. Au même moment, son test de depistage a révélé une contamination et un stade aîgu d’infection au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.. A noter que le test anticorps VIH était négatif, mais que le test antigène p24 était lui positif, ce qui semble indiquer une contamination récente.

L’adhérence

Une bonne adhérence est un facteur essentiel d’efficacité de la Prep. Les personnes la prenant comme prévue ont très peu de risques d’être infectées par le VIH. Savoir si ce patient prenait effectivement le Truvada, de manière régulière, est essentiel.

Le patient a fermement déclaré qu’il avait pris le Truvada comme prescris. Selon les médecins, il fréquentait régulièrement la clinique et effectuait un test de dépistage tous les 3 mois en moyenne. Les demandes de renouvellement de Truvada répétées semblent indiqué qu’il avait une bonne adhérence au dispositif.

Le patient était suivi dans une clinique publique qui ne conserve pas les échantilllons sanguins sur le long terme, les médecins ont donc du trouver une autre façon d’estimer l’adhérence du patient. Le Dr Knox a ainsi analysé un test précédent de sang séché sur buvard (Dried blood spot, DBS) effectué 20 jours après le diagnostic pour mesurer les niveaux de médicaments dans les globules rouges au lieu des globules blancs ou du sang. Il faut 8 semaines complètes pour que les globules rouges se retrouvent saturées de principes actifs, et la concentration en médicaments est beaucoup plus stables.

Dans le cas qui nous occupe, les niveaux de concentration était 47% plus élevés que les niveau de référence, ce qui suggère effectivement une adhérence élevée pendant la période où il a été exposé, et infecté par le VIH.

Enfin, un échantillon sanguin réalisé 3 jours avant le dernier dépistage montre de forte concentration en tenofovir et emtrucitabine, qui composent le Truvada. Si on ne peut pas complétement éliminer la possibilité d’une mauvaise adhésion à la Prep, ces éléments semblent nous indiquer fortement que ce n’est pas le cas.

Les résistances

La première charge virale mesurée était de 28 000 copies / mL. C’est une charge virale plutôt faible pour une primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection., ce qui peut indiquer que le Truvada® a contrôlé en partie la réplication du virus ou que le virus multi-résistant se multiplie lentement.

Un test de résistance a été effectué une semaine après le diagnostique initial de séroconversionSéroconversion Période d'apparition, dans le sang, d'anticorps spécifiques en réponse au virus.. Ce test ne montrait pas de résistance aux inhibiteurs de protéase, mais une mutation de résistance à la nevirapine et une résistance totale à l’emtribitabine. Il montrait aussi de nombreuses résistances à la zidovudine (AZT) et à la stavudine (d4T), des mutations qui impliquait une certaine forme de résistance au ténofovir, bien que non complète. Notons que le virus présentait deux mutations de résistance (très rares)¹Young B et al. Transmission of integrase strand-transfer inhibitor multidrug-resistant HIV-1: case report and response to raltegravir-containing antiretroviral therapy. Antiviral therapy 16(2):253-6. 2011. / Hurt CB. Transmitted Resistance to HIV Integrase Strand-transfer Inhibitors: Right on Schedule. Antiviral Therapy 16(2): 137-140. 2011. aux inhibiteurs d’intégrase et une résistance complète à l’elvitegravir.

Ce profil de résistance est compatible avec l’infection de la personne à l’origine du virus responsable de la contamination, qui était en échec de traitement avec le Stribild (tenofovir, emtricitabine, elvitegravir et cobicistat).

Le patient a commencé tout de suite un traitement ARV composé de dolutegravirDolutegravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH., rilpivirine et de darunavir boosté. Sa charge virale est devenue indétectable après 3 semaines seulement.

Un échec de la Prep? Au contraire.

Si on reprend toutes les données du problème, il semblerait donc qu’un homme sous Prep, observant, se soit fait infecter par un virus porteur de nombreuses résistances.

Certains ont cru pouvoir y voir la confirmation de leur biais anti-Prep, et au delà des “anti-Prep”, ce cas a réveillé la méfiance face à une méthode nouvelle, encore mal connue et mal promue.

Ce genre de cas était pourtant attendu par les chercheurs, puisque le risque zéro n’existe pas. Le Dr Robert Grant, principal investigateur de l’essai iPrex, a déclaré que la prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. des virus résistants à la fois au ténofovir et au FTC est extrêmement faible, il l’estime, chez les personnes récemment infectés à moins de 1% : «Parmi les 9222 personnes impliquées dans les essais Prep, ce type de virus n’a jamais été reporté.»

Aujourd’hui, face à ce cas, il y a plus de 40 000 personnes sous Prep aux États-Unis. Qui restent séronégatives tant qu’elles sont adhérentes. Proportionnellement, il y a un nombre beaucoup plus importants de personnes qui ne sont pas sous Prep qui sont infectées chaque année par le VIH.

Loin de décrédibiliser la Prep, on peut même dire que la rareté avec laquelle ces contaminations surviennent est un signe de plus de l’efficacité de la Prep en tant que méthode de prévention. Si chaque échec du préservatif devait signaler sa mort en tant qu’outil de prévention, il aurait été abandonné il y a longtemps. Même si les niveaux d’efficacité de la Prep sont fantastiques, rappelons nous donc simplement qu’en prévention, la pilule magique n’existe pas.