De la théorie du traitement ARV universel et précoce à la pratique

Vih.org était en direct du Séminaire de Recherche ANRS 2015, qui s'est tenu les 24 et 25 septembre 2015, à l'Institut Pasteur, Paris. Organisé régulièrement par l’ANRS dans le but de confronter les données de la recherche à celles de la pratique clinique, il délaisse en 2015 la recherche sur l’hépatite C pour se concentrer sur une actualité VIH brûlante. Celle de l’impact des traitements antirétroviraux universels et précoces sur la dynamique de l’épidémie. 

Publié le 23 Septembre 2015 par

Séminaire de Recherche ANRS 2015

Un enjeu majeur Nord-Sud mais aussi Est-Ouest où se mêlent la recherche fondamentale, la virologie clinique, les données des sciences sociales, sans oublier l’immunologie et la place associative. Plusieurs éléments ont donné à ce séminaire un coup de projecteur tout particulier. A commencer par la commercialisation largement rendue publique, y compris par la Ministre, des autotests en France. Outil de dépistage pour lequel l’ANRS a dépêché l’étude ANRS V3T. Une étude qui combine une enquête transversale et une recherche interventionnelle censés apporter des informations concrètes sur l’utilisation pratique des autotests dans la vraie vie: les  obstacles, les difficultés, les éléments facilitateurs du processus du dépistage du VIH comme outil de prévention et comme base de l’accès aux soins en cas de résultat positif, qu’il convient d’évaluer.

La question des conséquences et des bénéfices du traiter tôt seront déclinés durant ces 2 jours de séminaire sous plusieurs angles et plusieurs continents à commencer par les grands essais thérapeutiques ayant permis à la fois d’installer le traitement précoce et de dessiner le paysage du TasP (ANRS TEMPRANO, START, HPTN052…) mais aussi les conséquences du traiter tôt sur les tests de diagnostic disponibles, sur le risque d’une transmission du VIH sous traitement antirétroviral, et plus globalement la question virologique de la réplication virale résiduelle chez les patients traités et indétectable.

L’objectif 90-90-90 de l’Onusida qui vise à ce que d’ici 2020, 90% des personnes vivant avec le VIH soient diagnostiqués, 90% des personnes diagnostiquées soient sous traitement antirétroviral et 90% des personnes sous traitement obtiennent un contrôle de leur virémie VIH sera aussi au cœur de ce séminaire. Exemple même de théorie qui doit se confronter à la réalité de terrain, sachant en plus que selon le GAP Report publié par l’Onusida en 2014, on estime à 45% le pourcentage d’adultes vivant en Afrique avec le VIH et connaissant leur statut sérologique. Des données poolées qui ne tiennent pas compte de la diversité, notamment sur le continent africain : par exemple dans la province du Kwazulu Natal où l’essai TasP ANRS 12-249 est réalisé, on estime qu’environ 75% des personnes infectées connaissent leur statut avant l’essai et 90% pendant l’essai.

Mais qui dit traitement universel, dit aussi offre et demande de stratégies d’allègement thérapeutique. Ces questions seront discutées par Pierre Delobel, à la lumière des différents essais ANRS en cours (ETRAL, LAMIDOL, DARULIGHT, 4D…).

Parmi les communications particulièrement attendues figurent les données d’acceptabilité des essais d’éradication de type «CURE», avec l’étude ANRS-APSEC présentée par Marie Préau qui analyse les préférences, les jugements, les motivations, les freins quant à la décision de participer ou de proposer un essai clinique de type CURE. Très attendue aussi, l’intervention de Steven G Deeks de l’Université de Californie qui, à partir des éléments immunologiques de la persistance virale du VIH et des risques de survenue du cancer, dégagera les implications pour le développement théorique et pratique d’un traitement d’éradication.

Enfin, il est à parier que le Directeur de l’ANRS aura à cœur d’inscrire ce séminaire dans les perspectives à venir de la recherche sur le VIH en France, notamment avec l’accueil à Paris de la conférence de l’IAS en 2017, et qu'il présentera les grandes lignes du projet de recherche actuellement débattu au sein de l’ANRS d’un «Paris sans sida», qui s'accompagne de la réflexion d'un groupe de travail mené par France Lert à la Mairie de Paris. Projet qui vise, comme c’est le cas à Amsterdam ou à San Francisco, à mettre en pratique la théorie du Test and Treat.

C'est en raison de l'importance de toutes ces questions et avancées pour notre communauté que l’ANRS s’est associée pour la première fois à Vih.org et à La lettre de l’Infectiologue pour donner un reflet en direct (flash-info disponible à partir du 25 Septembre 2015) mais aussi sur la longueur, à ces deux jours d’échanges que l’on pressent prolixes. 

L’autotest VIH est là … reste à l’évaluer

Après les Etats-Unis en octobre 2012 et le Royaume-Uni en avril 2015, un autotest de dépistage du VIH est commercialisé en France depuis le 15 septembre 2015. A l’occasion du séminaire 2015 de l’ANRS, Tim Greacen nous présente l’étude V3T, «VIH : Teste-Toi Toi-même», lancée prochainement.

Publié le 24 Septembre 2015 par

L'autotest est présenté comme une offre complémentaire de dépistage du VIH qui permettrait à des personnes marginalisées ou éloignées du soin de connaitre leur statut sérologique. Mais la commercialisation de l’autotest pourrait-elle permettre d’augmenter le nombre de découvertes de séropositivité et ainsi contribuer à réduire la taille de l’épidémie cachée ? Le Conseil National du Sida a estimé que l’introduction de l’autotest en France pourrait permettre de découvrir 4 000 nouveaux cas et d’éviter 400 nouvelles infections (contaminations secondaires) dès la première année de commercialisation. Ces estimations, issues d’un modèle statique basé sur des calculs de probabilité, reposent notamment sur l’hypothèse que l’autotest sera majoritairement utilisé par les personnes qui se dépistent peu ou pas et que les personnes qui se dépistent régulièrement ne changeront pas leur pratique de dépistage. A ce jour, il n’existe pas d’études permettant de justifier cette hypothèse.

En effet, que savons-nous sur l’intérêt des différentes populations pour ce mode de dépistage en France ? En premier lieu, l’étude Webtest, soutenue par l’ANRS, a questionné des hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes ( HSH ) recrutés sur internet en 2009 sur leur connaissance de l’existence de l’autotest (non autorisé à l'époque) et sur leur utilisation éventuelle. Plus de neuf mille HSH ont renseigné le questionnaire dans l’espace de six semaines, ce qui montre déjà un certain intérêt pour cette question ; 30% étaient au courant de l’existence de ces autotests, mais seulement 82 se l’étaient procuré et 69 l’avaient utilisé. Entre autres variables, avoir eu des pénétrations anales non protégées dans les 12 derniers mois et vivre sa vie HSH dans le secret absolu étaient indépendamment associées au fait d’avoir eu accès à l’autotest. Parmi les 5 908 répondants qui déclaraient ne pas être séropositifs, 87% exprimaient leur intérêt pour le test. Plus jeunes, ces hommes vivaient le plus souvent dans des familles "conventionnelles" - avec femmes et enfants ou chez leurs parents - et dans de petites villes. Vivre sa vie HSH dans le secret absolu était également associé à l'intérêt pour l'autotest. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que l’autotest pourrait contribuer à réduire les obstacles à l’accès au dépistage pour cette population.

Identifier les utilisateurs potentiels

Les HSH sont intéressés par l'autotest, mais qu'en est-il d’autres populations ? Quels sont leurs besoins, peurs, perceptions et priorités en termes de dépistage ? Afin d'adapter la nouvelle offre de dépistage par autotest aux besoins et préférences des utilisateurs potentiels, nous avons mené en 2014 – de nouveau avec le soutien de l’ANRS - une enquête qualitative auprès d’experts reconnus pour leur travail avec huit populations spécifiques : HSH, usagers de drogues, personnes transgenres, personnes originaires d’Afrique sub-saharienne, personnes vivant en Guyane, Martinique/Guadeloupe et deux populations moins concernées par le VIH : les jeunes (< 25 ans) et la population générale. En tout, 72 experts ont identifiés 263 recommandations distinctes, regroupées en 8 thèmes principaux (par ordre décroissant du nombre de recommandations: communication, information adaptée à tous, soutien à l'utilisation et à l'accès aux soins/counseling, accès à l'autotest, préparation des personnes et institutions impliquées dans la distribution de l'autotest avant son arrivée dur le marché; test de qualité, droits des usagers, évaluation de l'utilisation des autotests). Un tiers des recommandations sont communes à plusieurs groupes de population et reprennent les principes de base de l'information et de l'accompagnement des usagers, mais nous avons également pu identifier des recommandations spécifiques à certaines populations notamment en termes d'information (contenu, support) et d'accès à l'autotest (diversité des lieux d’accès). Les recommandations ont été transmises aux pouvoirs publics afin d'accompagner au mieux la commercialisation de l'autotest VIH

V3T

Une fois mis sur le marché, qui va effectivement utiliser l'autotest ? Quelles difficultés vont rencontrer les personnes qui souhaitent se dépister ? Avec l’ANRS, nous préparons actuellement une troisième étude : V3T ("VIH : Teste-Toi Toi-même"). Après une première enquête transversale par questionnaire, nous recruterons 1500 personnes qui s’intéressent à l’autotest pour un suivi sur six mois de leur prises de risque et de leur recours au dépistage, y compris à l’autotest. L’objectif est d’apporter des informations concrètes sur le contexte d’utilisation de l’autotest, les obstacles, difficultés et éléments facilitateurs du processus de dépistage du VIH en autotest, et sur l’accès aux soins en cas de résultat positif. L’étude cible deux populations particulièrement concernées par le VIH en France : les HSH et les personnes originaires d'Afrique sub-saharienne (PASS). L’objectif final : contribuer à la mise en place de dispositifs d’information et d’accompagnement des personnes HSH et PASS, dispositifs plus adaptés aux profils psychosociaux et sanitaires de ceux qui utilisent l’autotest. Les résultats alimenteront par ailleurs un modèle mathématique permettant d'évaluer l’impact populationnel de la commercialisation des autotests sur l‘épidémie du VIH pour les populations en question.

L'autotest VIH est arrivé. Pour l'instant cher, permettra-t-il aux personnes en situations de précarité mais pour qui l’anonymat est toujours un enjeu d'accéder au dépistage ? Permettra-t-il aux personnes qui prennent régulièrement des risques d'augmenter leur fréquence de dépistage ? La prochaine loi santé prévoit une distribution gratuite d'autotests par les associations habilitées pour qu'ils atteignent plus facilement les personnes éloignées du soin. Quel sera l’impact sur l’épidémie cachée en France ? Tant de questions. Tant d’interrogations. Mais quoi qu’il en soit, une nouvelle porte s’ouvre, une nouvelle arme se met en place contre l’épidémie du VIH en France.

L'ANRS, La lettre de l'Infectiologue et Vih.org s'associent pour couvrir le séminaire 2015 de l'Agence de recherche «VIH: Traitement universel précoce, de la théorie à la pratique».

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