La proportion de personnes vivant avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. en surpoids ou en obésité a fortement augmenté en vingt ans. Ainsi, en Suisse, l’indice de masse corporelle médian de la cohorte VIH est passé de moins de 23 dans les années 1990 à presque 25 en 2019. La même année, près de la moitié des patients suivis présentaient un surpoids et 15% une obésité, c’est-à-dire un IMC supérieur à 30. La tendance n’est pas qu’européenne: en Afrique, certains pays affichent une prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. d’obésité supérieure à 20% en population générale, avec un net gradient de genre (17% chez les femmes, 7% chez les hommes). Parallèlement, la prévalence du diabète dans six pays d’Afrique subsaharienne a doublé en cinq ans pour atteindre 10%, et même près de 15% en Afrique du Sud.
Le rôle des antirétroviraux est désormais documenté
C’est l’essai ADVANCE, mené en Afrique du Sud sur 1 053 personnes, qui a fait basculer la question dans la littérature. Présentée par Bernard Surial, des Hôpitaux universitaires de Berne, l’analyse à deux ans montre une prise de poids moyenne de 7,1kg sous TAF/emtricitabine/dolutégravir, contre 4,9kg sous TDF/FTC/dolutégravir et 1,9kg sous TDF/FTC/éfavirenz. Chez les femmes, 28% de celles qui ont reçu l’association TAF + dolutégravirDolutégravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH. ont développé une obésité émergente sur la période, contre 18% dans le bras TDF + dolutégravir et 12% dans le bras TDF + éfavirenz. L’essai NAMSAL-ANRS au Cameroun a confirmé l’effet du dolutégravir: 12,3% d’obésité émergente à un an sous dolutégravir + TDF/3TC, contre 5,4% sous éfavirenz.
Reste l’interprétation. Une partie de la prise de poids observée à l’initiation correspond à un retour à une meilleure santé, après la levée du catabolisme lié à la réplication virale. Pour isoler l’effet des molécules, Bernard Surial a présenté une analyse de la cohorte suisse portant sur les personnes virologiquement contrôlées qui ont changé de traitement. À 18 mois, celles maintenues sous TDF avaient gagné 0,7kg; celles passées au TAF, 1,7kg. L’écart est modeste mais cohérent: il existe bien un effet pharmacologique propre, indépendant de l’amélioration immuno-virologique.
Deux mécanismes explorés en parallèle
Deux pistes mécanistiques dominent la littérature. La première concerne un effet suppresseur du poids attribuable au TDF et à l’éfavirenz. Le TDF semble entraîner des nausées et une discrète perte d’appétit, sur un mode rappelant les analogues du GLP-1. L’éfavirenz, lui, agit sur le système nerveux central: une sous-étude de ADVANCE a montré que les femmes avec un métabolisme lent du CYP2B6, donc exposées à des concentrations plus élevées d’éfavirenz et plus longtemps, ont perdu du poids sur 48 semaines, alors que les métaboliseuses extensives en ont pris autant que celles sous dolutégravir.
La seconde piste concerne une action directe du dolutégravir sur le tissu adipeux. À côté de la graisse blanche, l’organisme possède de la graisse brune, riche en mitochondries, qui brûle de l’énergie pour produire de la chaleur. Chez la souris, le dolutégravir réduit fortement l’enzyme clé de cette combustion, l’uncoupling protein 1 (UCP1): moins de chaleur produite, moins d’énergie dépensée, et le poids grimpe. La molécule semble aussi empêcher la graisse blanche de se transformer en graisse beige, qui contribue elle aussi à cette dépense. L’hypothèse reste à confirmer, mais elle a le mérite de relier un effet clinique observé à une biologie que l’on peut tester.
Le switch déçoit en monothérapie de stratégie
Si les molécules sont en cause, peut-on les remplacer pour faire perdre du poids? La réponse, en l’état des données, est presque toujours non. Une analyse de la cohorte suisse publiée par José Damas (Clinical Infectious Diseases, 2024) a comparé trois stratégies après arrêt du TAF chez 5 485 patients: retour au TDF, passage au dolutégravir + 3TC, ou passage aux injectables cabotégravir + rilpivirine. Seul le retour au TDF s’est traduit par une perte modeste, attribuable à son effet suppresseur. Aux États-Unis, l’essai DoIT a randomisé des personnes obèses sous inhibiteur d’intégrase et TAF/FTC entre trois bras: doravirine/FTC/TDF, doravirine/TAF/FTC ou poursuite du traitement initial. Les trois groupes ont perdu un peu de poids pendant et après la pandémie, sans différence significative.
L’étude française ADDORE, conduite par Christine Katlama et Jacqueline Capeau et citée par Mojgan Hessamfar, infectiologue à l’hôpital Saint-André de Bordeaux, propose une lecture moins pessimiste. Sur un petit effectif, le switch d’un inhibiteur d’intégrase vers une trithérapie à base de doravirine + TDF + 3TC s’est accompagné d’une perte de poids modeste à 48 semaines, mais surtout d’une amélioration du profil lipidique, de l’insulinorésistance et de la fonction du tissu adipeux mesurée sur biopsie. Une équipe italienne a retrouvé un signal cardiométabolique comparable. Tout ne se joue donc pas sur la balance, et le switch garde une place dans la palette thérapeutique.
Sur la réversibilité, Bernard Surial s’est montré sceptique. Interrogé sur l’effet d’une exposition prolongée au TAF, il a reconnu ne pas avoir de données solides, mais a relayé une impression clinique partagée: «Facile à gagner, très difficile à perdre. C’est presque une règle dans la vie. J’ai un peu l’impression que c’est pareil avec les antirétroviraux.» Les recommandations françaises rédigées par le groupe de Fabrice Bonnet n’éliminent pas l’option du switch: elles invitent à évaluer la balance bénéfice-risque au cas par cas.
Les analogues du GLP-1 changent l’équation
L’arrivée des incrétinomimétiques (anti GLP-1) modifie le paysage. Le sémaglutide à 1mg/semaine (Ozempic®) est approuvé et remboursé en France pour le diabète; à 2,4mg/semaine (Wegovy®), il est approuvé depuis 2024 pour l’obésité, en cas d’échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite et chez les patients avec un IMC supérieur à 30 (ou à 27 avec comorbidité). Il entraîne une perte de poids moyenne de 15% par an, mais n’est pas remboursé dans cette indication et coûte entre 260 et 300 euros par mois. Le tirzépatide, double agoniste GLP-1 et GIP, approuvé par la HAS en 2024 et prescriptible en ville depuis juin 2025, fait mieux: 20% de perte de poids en moyenne. Des triples agonistes (GLP-1, GIP, glucagon) sont à l’étude.
Chez les personnes vivant avec le VIH, trois travaux récents convergent. Une série publiée dans AIDS en 2023 portant sur 222 patients (77% diabétiques) a rapporté 6,5kg perdus en un an sous sémaglutide. Une cohorte parue dans CID (Quynh Nguyen, 2024) a retrouvé une perte de 5,4kg en 13 mois sur 225 personnes, dont 71% sous inhibiteur d’intégrase, ce qui suggère que la classe ARV ne fait pas obstacle à l’effet du GLP-1. L’essai randomisé contre placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) d’Allison Ross Eckard (CROI 2024, publié dans Lancet Endocrinology & Diabetes) est le plus parlant: sous 1mg de sémaglutide hebdomadaire chez des patients lipohypertrophiques sans diabète, le poids corporel a baissé de 10,4%, le tissu adipeux sous-cutané de 11,2%, le tissu adipeux viscéral de 30,6%, mais la masse maigre a aussi reculé de 5,7%. Une présentation plénière à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. 2026, sur l’étude SLIM LIVER, a précisé que cette perte musculaire ne s’est pas traduite, pour l’instant, par une dégradation de la fonction.
L’autre limite est la réversibilité. Vingt-quatre semaines après l’arrêt du sémaglutide, l’essentiel des bénéfices sur la composition corporelle et les marqueurs cardiométaboliques s’efface. C’est ce qui a motivé l’extension ADDORE 2: l’équipe pilotée par Claire Duvivier et Christine Katlama veut tester pendant 48 semaines l’association switch vers doravirine + TDF + 3TC plus sémaglutide, contre maintien du bictégravir, puis arrêter le sémaglutide pour mesurer la reprise de poids et voir si le switch antirétroviral aide à préserver le bénéfice.
Le retour des mesures hygiéno-diététiques
Au-delà des molécules, le principal levier d’amélioration reste les actions sur le mode de vie, quand c’est possible bien sûr. Un régime alimentaire de type méditerranéen, riche en fruits, légumes, poissons et fruits de mer, avec un apport modéré de viande blanche et laitages, parcimonieux sur la viande rouge et les sucreries, reste la base. À Bordeaux, l’équipe de Mojgan Hessamfar distribue le livre de recettes développé par l’association Ikambéré avec le chef Thierry Marx, adapté à la population migrante d’Afrique subsaharienne.
L’activité physique a fait l’objet d’une révision à la baisse, mais utile. Le dogme des 10 000 pas par jour n’a plus cours. Une méta-analyse de 17 cohortes (n=226 889) publiée en 2023 dans l’European Journal of Preventive Cardiology montre qu’à 7 000 pas, le plateau est atteint sur la plupart des paramètres: chaque tranche de 1 000 pas quotidiens supplémentaires fait baisser la mortalité toutes causes de 15%, et chaque tranche de 500 pas la mortalité cardiovasculaire de 7%. Associée à une restriction calorique, l’activité physique fait perdre 4 à 7% du poids en 12 semaines chez les PVVIH, soit l’équivalent d’un an de sémaglutide. Une perte de 3% améliore déjà la glycémie, 5% le HDL et la pression artérielle, 10% la stéatohépatite et le syndrome d’apnée du sommeil. Au-delà de 15%, la mortalité globale recule et la rémission du diabète de type 2 devient possible.
La chirurgie bariatrique, par sleeve ou bypass, reste réservée aux IMC supérieurs à 40 ou à 35 avec comorbidité. Une série rétrospective publiée dans CID rapporte une perte de 27% du poids à 18 mois chez les PVVIH. Le rapport d’experts français impose un suivi rapproché: les concentrations plasmatiques d’antirétroviraux peuvent baisser et les charges virales doivent être mesurées tous les trois mois la première année.
L’initiation, un moment décisif
Un message a traversé les deux exposés: l’état immunitaire à la mise sous traitement détermine en grande partie le risque ultérieur. Dans ADVANCE, dans le bras TAF, la part de personnes devenues obèses est passée de 2% chez celles qui démarraient avec plus de 350 CD4/mm³ à 41% chez celles qui débutaient avec moins de 100. Le constat a été confirmé en France par Sophie Grappard dans la cohorte hospitalière FHTH (Journal of Antimicrobial Chemotherapy). «Le meilleur traitement contre l’obésité chez les PVVIH est la mise sous traitement antirétroviral rapide», a résumé Mojgan Hessamfar. Une conclusion déjà bien connue et appliquée dans la plupart des cas en France, où il est rare que la mise sous traitement, qui survient de plus en plus précocement, attende un effondrement immunologique.
Pour le reste, le chapitre rédigé par Fabrice Bonnet dans les recommandations françaises fixe le cadre du suivi du poids chez les personnes vivant avec le VIH en France: peser les patients tous les 6 à 12 mois, mesurer le tour de taille, calculer l’IMC et le rapport tour de taille sur taille, ratio à garder sous 0,5 chez tout adulte quels que soient son genre ou son origine ethnique. Évaluer la possibilité d’un switch lorsqu’elle a du sens. Orienter vers un service spécialisé en cas d’atteinte d’organe ou d’IMC supérieur à 35. La prise en charge du poids des personnes vivant avec le VIH demande la mise en place d’une stratégie globale.
Références
AFRAVIH 2026, Session SP12, Comorbidités 1, mercredi 6 mai 2026, 10h30-12h00, salle Moritz A, Lausanne. Modérateurs: Jacqueline Capeau, Maxime Hentzien. Programme complet.
- ML12.1 — Bernard Surial (Hôpitaux universitaires de Berne). Poids et ARV: revue de littérature.
- ML12.2 — Mojgan Hessamfar (hôpital Saint-André, Bordeaux). Prise en charge de la prise de poids sous ARV.
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