Congrès à taille humaine, en français, uniquement en présentiel (!), dans une ambiance studieuse et chaleureuse. Chaleur d’autant plus nécessaire que le contexte économique et politique est lourd, tant du côté africain qu’à l’international. Il y a bien sûr le «choc Trump», comme l’a décrit lors de la session d’ouverture le charismatique professeur de santé publique Nicolas Meda, ancien ministre de la Santé du Burkina Faso (Ouagadougou), qui a eu pour conséquence une baisse drastique des financements pour la santé publique en Afrique. Choc qui, pour Nicolas Meda, doit être le point de départ d’un sursaut de l’Afrique: reprendre les rênes, s’engager dans une politique de santé publique volontariste et ne pas sombrer dans l’abattement et la résignation.
Michel Kazatchkine (Genève), ancien président du Fonds mondial de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. la tuberculose et le paludisme, et ancien président de l’association Pistes qui gère vih.org, rappelle que l’Europe non seulement ne va pas combler le désengagement états-unien mais diminue elle-même ses contributions, notamment auprès du Fonds mondial. C’est le cas du Royaume-Uni, de la Suisse et de la plupart des pays de l’Union européenne, y compris la France qui a baissé sa contribution de 60 % (lire son analyse récente sur vih.org et la revue des engagements européens). Faute stratégique, morale et politique pour Michel Kazatchkine, pour qui l’aide au développement n’est pas altruiste mais un investissement pour notre propre stabilité. Dans un monde où la confiance entre les pays et entre les institutions est mise à l’épreuve, où les droits fondamentaux sont attaqués en toute impunité, l’enjeu est de créer une nouvelle stratégie portée par les pays, à leur initiative, avec de nouvelles modalités, en gardant comme objectif la fin du sida. Plus que jamais, le choix de la santé n’est pas un choix simplement budgétaire mais d’abord un choix politique.
Pour Françoise Vanni (Fonds mondial, Genève), si les progrès réalisés en 20 ans sont immenses, notamment avec l’aide du Fonds mondial, qui ont permis de réduire la mortalité liée au sida de 70% dans les pays africains francophones, avec la mise à disposition des médicaments antirétroviraux pour 75% des PVVIHPVVIH Personne vivant avec le VIH versus 3% en 2005, le chemin reste long pour atteindre l’objectif: la fin du sida. L’arrivée du lénacapavir en PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. représente pour le Fonds un tournant historique, et le Fonds mondial participe à son déploiement, en lien avec d’autres partenaires, notamment Unitaid, et en collaboration avec les gouvernements et les communautés, palliant ainsi en partie au désengagement états-unien sur le financement de la PrEP via le PEPFAR (voir notre dossier Réduction du financement PEPFAR: l’alerte des chercheurs).
Tous les sujets ont été abordés pendant les trois jours de la conférence: la clinique, les traitements, la prévention, la santé sexuelle, les comorbidités, le vieillissement, la sociologie, la question des enfants, des femmes enceintes, les addictions, la baisse des financements. Mais aussi la stigmatisation accrue avec des lois nationales qui durcissent encore plus la pénalisation de l’homosexualité, et avec le refus des États-Unis de financer des programmes sur le genre. Nous en rapportons ici quelques moments forts.
Le dolutégravirDolutégravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH. succès planétaire et déjà des résistances
Alexandra Calmy (Genève) a parlé du succès planétaire du dolutégravir. Presque tous les traitements nouvellement prescrits en Afrique sont à base de dolutégravir associé à un ou plusieurs inhibiteurs de la reverse transcriptase (lamivudine +/- ténofovir, le TLD associant les trois molécules), qui a totalement supplanté l’éfavirenz ou la viramune, tel que recommandé par l’OMS. Il a fallu cinq ans entre l’approbation du dolutégravir par la FDA et la diffusion dans les pays africains, et cinq de plus pour être accessible aux femmes enceintes et aux enfants, faute de données cohérentes pendant les premières études.
En Afrique, le coût de la bithérapie (ténofovir/dolutégravir) est à moins de 30 $/an, et elle est recommandée en l’absence d’hépatite B en première ligne. Le coût du TLD, un traitement antirétroviral en un seul comprimé qui combine trois agents (ténofovir disoproxil fumarate, lamivudine et dolutégravir), efficace aussi contre le VHB, est d’environ 55 $/an. Quant à l’association cabotégravir/rilpivirine injectable, elle sera disponible en version génériquée dès 2027, mais n’a pas encore d’autorisation réglementaire en Afrique (hormis l’Afrique du Sud et le Botswana).
On commence à voir apparaître des résistances au TLD. Jade Ghosn (Paris) a présenté les associations d’ARV dans le pipeline, présentées à la dernière CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. pas disponibles aujourd’hui mais qui pourront avoir leur utilité demain. L’association bictégravir/lénacapavir en un comprimé par jour, efficace en cas de résistance aux anti-intégrases. Une bithérapie originale sans anti-intégrase et sans antiprotéase, doravirine/islatravir en 1 cp/jour, sera bientôt disponible. Et puis des traitements à venir encore plus allégés: l’association islatravir/lénacapavir en 1 comprimé par semaine, en maintenance; une autre association en développement islatravir/ulonivirine (ULO) en 1 comprimé par semaine, l’ULO étant un inhibiteur non compétitif de la reverse transcriptase comme la doravirine. Côté injectables, l’association cabotégravir-ULA (en IM tous les 4 mois) / lotivibart (anticorps neutralisant monoclonal à large spectre) en perfusion tous les 4 mois. Enfin, le GS-3242, nouvel inhibiteur d’intégrase de 3ème génération, et le VH-184 qui pourrait s’associer au lénacapavir et être injecté tous les 6 mois.
La PrEP, la promesse du lénacapavir et le pari injectable
Il a été énormément question de la PrEP, tant par les représentants des grandes organisations (Fonds mondial, Unitaid, ONUSIDA) que par les acteurs de terrain et les industriels. Lobna Gaayeb (Medicines Patent Pool, Genève) a présenté les enjeux des différents outils: PrEP orale quotidienne (40 $/an), anneau vaginal à la dapivirine (1 par mois) qui réduit le risque de contamination de 30 à 50% (70 $/an), cabotégravir injectable toutes les 8 semaines (prix générique inconnu aujourd’hui) et lénacapavir (double injection tous les 6 mois + 4 comprimés à l’initiation, 40 $/an). Le cabotégravir IM tous les 4 mois est en cours d’implémentation, ainsi que le lénacapavir annuel et l’alimatravir (MK-8527) en comprimé mensuel à prix compétitif (coût projeté du générique: moins de 5 $/an).
La PrEP orale a suscité un grand espoir, mais d’après plusieurs études, le taux de maintenance est faible en Afrique. Il semble y avoir une forte demande de traitement retard injectable, surtout s’il n’y a que deux ou trois injections annuelles. La signature précoce de licences volontaires par les producteurs pourrait permettre un accès aux médicaments aux pays du Sud quasiment en même temps qu’aux pays du Nord, ce qui n’a pas été le cas pour les premières trithérapies efficaces. Autre singularité des essais pour la PrEP: ils ont inclus d’emblée des femmes enceintes et des adolescents, et ont été concluants, ce qui permet leur large prescription.
Déjà un accord pour 3 millions de personnes a été signé avec le fabricant du lénacapavir. Ludmila Reina (Gilead, Londres) a précisé que des accords avec 6 sociétés de génériques ont été passés et que Gilead fournira le lénacapavir à prix coûtant pour 2 (ou 3) millions de personnes, pendant 2 ans, payés par le Fonds mondial, en attendant que les génériqueurs puissent produire eux-mêmes (voir La PrEP en injection deux fois par an accessible pour 40 dollars dans 120 pays). La fondation Gates a signé des accords avec les génériqueurs pour que le prix n’excède pas 40 $ par an. À ce jour, les 125 000 premiers kits ont été fournis en Afrique, plus de 50% des premiers utilisateurs sont des femmes.
Mpox, de la négligence à l’émergence
Steeve Ahuka Mundeke (Kinshasa) a fait un focus remarquable sur le mpox, «de la négligence à l’émergence infectieuse». Le premier cas de mpox a été découvert chez un nourrisson de 9 mois dans un village de RDC, en pleine campagne d’éradication de la variole en 1970. Le prélèvement montrera qu’il ne s’agit pas de la variole, l’enfant est hospitalisé et meurt rapidement, de la rougeole. D’autres cas de mpox sont rapportés en RDC, et une commission de surveillance en association avec l’OMS se met en place en 1980. Elle conclut en 1986 que le mpox est difficilement transmissible dans les contacts interhumains et n’est donc pas un problème de santé publique.
On décrit deux cladesClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. de mpox, le cladeClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. 1 en RDC avec une mortalité de 3 à 10% et le clade 2 en Afrique de l’Ouest, moins grave (lire la mise au point publiée sur vih.org et notre dossier sur la diffusion du clade 1b en Europe). Les signes cliniques sont peu spécifiques en dehors de l’éruption caractéristique, parfois graves avec atteinte pulmonaire et oculaire (kératite), et touchent principalement les enfants en zones forestières. La maladie n’est pas surveillée, n’a ni traitement ni vaccin.
En 1996, une épidémie plus large touche près de 800 enfants dans plus de 50 villages, dans un pays en guerre où on ne vaccine plus contre la variole. En 2003, une épidémie limitée aux États-Unis, secondaire à une livraison de rats du Ghana, génère un début de recherche en RDC avec l’armée américaine: l’incidence s’est révélée 20 fois supérieure à celle rapportée en 1986. En 2017, une épidémie au Nigeria, due au clade 2. Des cas sporadiques sont ensuite rapportés dans une dizaine de pays. Mais c’est l’épidémie de 2022 chez des HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. aux Canaries qui va se répandre et atteindre 130 000 personnes dans le monde, déclarée urgence sanitaire par l’OMS. Pour la première fois, une mobilisation mondiale permet l’arrêt de l’épidémie et une meilleure surveillance de la situation en RDC (et au Burundi): 14 000 cas en 2023, plus de 64 000 cas en 2024, 92 000 en 2025, découverts grâce à l’urgence déclarée à la suite de l’épidémie dans les pays du Nord (voir Mpox en République démocratique du Congo: d’une maladie tropicale «négligeable» à une menace épidémique généralisée).
La découverte du clade 2B responsable de l’épidémie de 2022 et du clade 1B à transmission interhumaine, responsable d’épidémies fortes y compris par voie sexuelle, change la dynamique. Les clades 1A (endémique) et 1B sont de plus en plus souvent retrouvés dans les grandes villes, en particulier Kinshasa avec ses 15 millions d’habitants, sa promiscuité et les mouvements de population qui font craindre une extension rapide. La RDC a déclaré la fin de l’épidémie en 2026, après une grande campagne de vaccination. «Victoire statistique», se demande Steeve Ahuka Mundeke, qui espère que 2026 n’est pas une répétition de 1986.
Tuberculose, le défi permanent renforcé par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
Plusieurs sessions ont été consacrées à la tuberculose. Pour Ablo Prudence Wachinou (Cotonou), la tuberculose (TB) reste un défi car elle a su changer de visage et exploiter toutes les fragilités de son temps comme aujourd’hui le VIH (nous reviendrons sur le sujet avec Didier Laureillard). La baisse régulière mais lente du nombre de tuberculoses dans le monde entre 1950 et 1980 (passant de 5 millions à 4 millions de cas annuels) grâce aux traitements, à la vaccination par le BCG et à l’amélioration des conditions de vie, s’interrompt en 1985. Sous l’effet du VIH, la courbe s’inverse et le nombre de cas double entre 1985 et 2000 (8 millions).
Le VIH aggrave la tuberculose, la tuberculose aggrave l’infection par le VIH. La prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. de la tuberculose pulmonaire est dix fois plus grande chez les PVVIH que dans la population générale. La prévalence des lésions tuberculeuses post mortem chez des PVVIH hospitalisés est de 40%, dont la moitié n’avait pas été diagnostiquée avant le décès (Gupta 2015). La tuberculose chez la PVVIH pose des problèmes diagnostiques, en particulier dans les formes disséminées, des problèmes d’observance liés au nombre de comprimés (encore plus important au début de l’épidémie), des problèmes d’interaction avec les ARV. En Afrique, le manque de personnel et de formation, la séparation des services TB et des services VIH rendent la prise en charge des co-infections plus difficile. Le dépistage insuffisant de TB chez les personnes VIH+ est un énorme problème, en particulier au démarrage du traitement par ARV.
VIH et TB, c’est la double peine, double stigmatisation qui fragilise l’adhésion au traitement et entraîne retards au recours aux soins et ruptures de suivi. Pourtant, les avancées sont majeures, tant au niveau diagnostic avec GeneXpert qui permet la détection du complexe Mycobacterium tuberculosis et des mutations associées à la résistance à la rifampicine en moins de 80 minutes, qu’avec le TB-LAMP (amplification de l’ADN de la bactérie) et les tests urinaires TB-LAM (lipoarabinomannane), moins coûteux. Sur le plan thérapeutique, de nouvelles molécules comme la bédaquiline ou le délamanide permettent des protocoles raccourcis (6 mois, bientôt 4, versus 18/24 mois il y a quelques années seulement, voir notre archive sur la tuberculose multirésistante). Mais entre l’innovation disponible et l’innovation vraiment au chevet du patient, il reste la question de l’accès au système de soin.
Hépatite B, un fardeau africain massif
Le virus de l’hépatite B a été largement évoqué, car c’est également un problème majeur dans toute l’Afrique, comme l’a rappelé Louise Fortes (Dakar). L’Afrique compte 65 millions de porteurs de l’antigène HBs, 200 000 décès par an (cirrhose et carcinome hépatocellulaire, CHC). En Afrique de l’Ouest, la prévalence est d’environ 10%, et 3,6 millions d’enfants de moins de 5 ans sont porteurs de l’AgHBs, par transmission néonatale ou horizontale précoce. Le VHD (hépatite Delta) est retrouvé, quand il est recherché, dans 5 à 20% des cas, mais l’accès aux tests diagnostiques est quasi absent.
L’objectif de l’OMS est de réduire de 90% les nouvelles infections d’ici 2050, mais les efforts seront immenses pour y parvenir. La vaccination à la naissance doit être généralisée, mais aujourd’hui elle touche moins de 20% des enfants. Les raisons de ce retard sont structurelles: problème de stockage au froid, connaissances insuffisantes chez les professionnels de santé, absence de volonté politique (voir notre article de fond sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH et de l’hépatite B).
Quant au dépistage dans la population, il est très faible: seules 4% des personnes infectées par le VHB ont été testées, et seulement 5,5% des personnes dépistées ont démarré un traitement. La cascade est catastrophique. Une enquête dans le réseau AFRAVIH auprès de 222 professionnels de santé les a interrogés sur les principaux obstacles dans la prise en charge du VHB. Dans l’ordre, les réponses sont: une mauvaise connaissance du public sur la maladie, une difficulté d’accès à la prise en charge, le coût et les frais pour le dépistage et les examens complémentaires, le coût des traitements, le manque de formation des professionnels de santé.
A.-P. Coffie (Abidjan) va dans le même sens: le refus du test de dépistage est principalement lié au fait qu’outre la difficulté d’accès aux services, les examens complémentaires (dosage des enzymes hépatiques, charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. fibroscan, bref toute la surveillance) sont entièrement à la charge des patients, dont la plupart ne peuvent pas l’assumer. Quant à la coinfection VIH/VHB, elle est associée à une progression vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire plus rapide et à une mortalité plus élevée. Moins de 10% des PVVIH sont vaccinées; 80% des PVVIH ne sont pas testées pour le VHB.
Gilles Wandeler (Berne) a soulevé la question du traitement chez les personnes qui ont un anticorps anti-HBc isolé (sans antigène HBs), qui représentent environ 30% des patients en Afrique, qui ont donc été en contact avec le VHB mais n’ont pas d’hépatite chronique. Peut-on chez ces sujets donner un traitement simplifié sans ténofovir? Pour Gilles Wandeler, la réponse est oui: le risque de réactivation de l’hépatite B est quasi inexistant, sauf en cas d’immunodépression ou de traitement immunosuppresseur.
On sait, grâce aux études asiatiques à Taïwan et Hong Kong, que la fréquence du CHC est corrélée à la charge virale VHB: plus la charge virale est élevée, plus il y a un risque de CHC. Il faut donc faire baisser la charge virale VHB avec le ténofovir. Au bout de 2 ans, environ 80% des patients traités ont une charge indétectable. Dans 20% des cas, la charge virale est plus longue à disparaître mais elle va disparaître après plusieurs années de traitement: il faut continuer le traitement et renforcer l’adhésion. Le score PAGE-B (plaquettes, âge, genre), prédictif du CHC, ne fonctionne pas ou mal pour les patients africains, qui développent plus souvent des CHC sans avoir développé de cirrhose au préalable.
Riposte communautaire, l’effet domino du désengagement des bailleurs
Une session sur les conséquences du désengagement des bailleurs a été particulièrement marquante. Vincent Leclercq (Coalition Plus, Paris), qui anime un réseau de 110 ONG de lutte contre le VIH dans une cinquantaine de pays, avait du mal à parler de la «riposte communautaire» (titre de son intervention) dans le contexte actuel. Aujourd’hui, les organisations communautaires et la société civile en général sont profondément affaiblies, plutôt dans des stratégies de repli pour peut-être redéployer plus tard. Des collègues sont poursuivis ou incarcérés. Des organisations communautaires sont tout simplement interdites d’exister, ou atteintes dans leur capacité d’action.
Ce qui affecte directement la riposte communautaire, ce sont bien sûr les conflits armés qui tuent et détruisent les infrastructures. C’est aussi l’atteinte au droit à l’intégrité des populations clés, c’est la remise en cause du multilatéralisme et des aides publiques au développement. C’est, dans un certain nombre de pays, des entraves aux libertés associatives: demande d’enregistrer les comptes bancaires au trésor public plutôt que d’avoir la main sur les comptes, refus de l’autorisation ou du renouvellement d’autorisation d’exister, emprisonnements, arrestations, enlèvements. Ce sont aussi des contrats d’engagement qu’on demande de signer en contrepartie des subventions, dans lesquels il faut s’engager à ne pas porter atteinte à l’ordre public, ce qui peut se retourner contre les signataires s’ils participent à une manifestation, par exemple.
Une nouvelle enquête sur les conséquences des coupes budgétaires sur les organisations communautaires, faite avec Sidaction, montre que des dizaines d’organisations ont tout simplement mis la clé sous la porte parce qu’elles n’avaient plus les ressources pour exister, en particulier les petites organisations. On observe une baisse des programmes PrEP pour pouvoir maintenir les programmes d’accès au traitement (voir aussi CROI 2026: Réponses stratégiques et résilientes à la crise du financement en Afrique).
Le stress communautaire crée une insécurité majeure pour les populations clés et des difficultés à aller vers le système de santé. La lutte contre le VIH a toujours été un «parapluie» pour un certain nombre de populations marginalisées, vulnérables, discriminées; le fait que les organisations de lutte contre le VIH soient elles-mêmes fortement atteintes, démantelées et insécurisées les empêche de continuer à jouer ce rôle de «parapluie» pour ces populations.
Dans ce contexte, il faut adapter les interventions, avec peut-être moins de visibilité, une action plus discrète, plus clandestine, plus informelle. Il faut maintenir le lien coûte que coûte avec les décideurs politiques, pour ne pas perdre les programmes en cours. Il faut rester autour de la table (car si vous n’êtes pas à table, c’est que vous êtes au menu!) et bien sûr essayer de construire l’avenir en sécurisant ce qui peut l’être.
D’autres témoignages d’autres pays de l’Afrique francophone et du Maroc confirment les analyses et les craintes de Vincent Leclercq, en particulier celui de Bintou Dembele (Bamako). À Bamako, l’association historique Arcad, avec ses 55 salariés, médecins, infirmières, pairs éducateurs, gère 9 centres communautaires. 14 800 patients VIH y sont suivis (19% de la file active nationale). Chaque année, ce sont 120 000 personnes non VIH, issues des communautés vulnérables, qui y reçoivent des informations, des préservatifs, la PrEP. Un pôle tuberculose a été développé avec une plateforme mobile équipée de matériel radiologique, avec des visites dans les prisons. Un autre sur le paludisme. L’essentiel des financements est en cours d’interruption. Seul l’État peut venir combler les déficits; mais le fera-t-il ? Et à quelles conditions?
La session aurait pu se terminer par une phrase de Michel Kazatchkine qui a su exprimer avec beaucoup de force ce que tous les participants ressentaient: «Les gouvernements changent, mais le droit à la santé reste immuable et universel. Le droit à la santé, mais aussi le droit à la non-discrimination, les droits à l’égalité devant la loi, au respect de la vie privée, au travail, à l’éducation et le droit de bénéficier des progrès de la science: ces droits sont universels. Ce sont aussi les droits des homosexuels au Sénégal et au Burkina Faso, les droits des migrants illégaux en France, les droits des travailleuses du sexe en Inde et les droits des usagers de drogue en Russie. Et nous ne gagnerons pas la lutte contre le sida sans gagner la lutte pour ces droits.»