DOSSIER VIH et santé sexuelle8 juillet 2020

La conférence mondiale AIDS 2020

Pour la première fois, la conférence mondiale sur le VIH/sida organisée tous les deux ans par l’International Aids Society, se tient exclusivement en ligne, du 6 au 10 juillet.

Il n’y avait pas de raison qu’elle y échappe, AIDS 2020 s’est faite rattraper par la situation sanitaire mondiale et la nouvelle épidémie, celle de Covid-19 a forcé les organisateurs à transférer toutes les sessions initialement prévue à San Francisco et Oakland sur le web.

Traitements, prévention, droits humains et bien sûr les conséquences de l’épidémie de SARS-CoV-2 sur la réponse globale au VIH sont au programme.

Sommaire

6 juillet 2020

AIDS 2020, conférence virtuelle pour deux épidémies

La conférence mondiale sur le VIH/sida AIDS 2020 s’est ouverte aujourd’hui lundi 6 juillet, et pour la première fois, en ligne exclusivement. Le contexte d’épidémie mondiale de Covid-19 a modifié les plans de l’organisateur, l’International Aids Society, qui a dû annuler les sessions originalement prévues à San Francisco et Oakland. Une sage décision, au vue de l’évolution inquiétante de l’épidémie aux États-Unis ,qui a compté 57000 nouveaux cas en seulement 24 heures vendredi dernier.

Par Charles Roncier, Vih.org

La grande communauté du VIH/sida se réunira donc en ligne pour la première fois, pour discuter des avancées, et des barrières, en terme de traitement, de prévention et de vie avec le VIH Le Covid-19 est bien sûr au cœur des discussions, étant donné l’engagement des infectiologues et des spécialistes du VIH face à cette nouvelle épidémie mondiale; beaucoup de leçons apprises en combattant le VIH ont été mises à profit face au SARS-CoV-2.

Covid-19: Des initiations de PrEP en baisse de plus de 72%

Bien qu’il soit trop tôt pour le mesurer précisément, le confinement a aussi eu un impact important sur la prévention du VIH. Le docteur Douglas Krakower a ainsi présenté des données concernant son centre de santé communautaire de Boston (États-Unis) spécialisé en santé sexuelle. Le Covid-19 y a été associé à des perturbations dans les protocoles de PrEP, en particulier dans les sous-populations d’hommes hispano-américains et noirs-américains ayant des rapports sexuels avec des hommes, et ce, malgré une forte utilisation de la télémédecine.

Ainsi, sur 3520 patients, pour la plupart homo ou bisexuels, inscrits dans un parcours de PrEP, de janvier à avril 2020, les initiations de PrEP ont diminué de 72,1%, passant de 122 par mois à 34 par mois. Dans la même période, les ruptures de renouvellement de PrEP (ne pas avoir renouvelé son ordonnance avant la fin de son ordonnance précédente) ont augmenté de 191%, passant de 140 à 407 par mois. Le nombre total de personnes sous PrEP (avec une prescription en cours) a diminué de 18,3%.

Nombre d’initiations de PrEP, de ruptures de renouvellement et de personnes totales sous PrEP entre janvier et avril 2020, au Beth Israel Deaconess Medical Center. DR.

Le nombre de tests de dépistage du VIH réalisés dans le centre est passé de 1 014 à 151 par mois. Le nombres de tests pour la gonorrhée et les chlamydia est lui passé de 1058 à 158 par mois, même si le taux de personnes testées positives pour ces IST a légèrement augmenté, passant de 12% à 16%. Dans les deux cas, les auteurs ont observé une diminution de 85% du nombre de tests réalisés. Une seule personne aurait ainsi appris sa séropositivité au VIH en janvier 2020.

Nombre de tests et de tests positifs VIH et gonorrhée/chlamydia entre janvier et avril 2020, au Beth Israel Deaconess Medical Center. DR.

Il faudra d’autres études pour comprendre si ces chiffres reflètent une diminution de l’exposition au VIH de ces populations pendant le confinement, ou si le Covid-19 a été un véritable obstacle pour l’accès à la PrEP, malgré le recours à la télémédecine (qui représentait plus de 97% des consultations en avril 2020).

Télémédecine, Covid-19, sessions à distance, AIDS 2020 est bien la première conférence VIH du «monde d’après» le Covid-19, ou plutôt du «monde d’avec» le Covid-19.

Bibliographie

Impact of COVID-19 on HIV preexposure prophylaxis care at a Boston community health center, Douglas Krakower, Beth Israel Deaconess Medical Center.

7 juillet 2020

Objectifs 2020 de l’Onusida : un échec accentué par le Covid-19

Dans son nouveau rapport Agissons maintenant, publié à l’occasion de la conférence AIDS 2020, l’Onusida s’inquiète de la non-réalisation des objectifs 2020 que s’était fixée la communauté internationale et de la menace que la crise du Covid-19 fait peser sur la réponse au VIH/sida.

Par Charles Roncier, Vih.org

Covid-19 Épidémiologie Gouvernance Maladies infectieuses émergentes ONUSIDA

L’Assemblée générale des Nations Unies a en effet souligné en 2016 le besoin d’accélérer le déploiement des services de lutte contre le VIH tout en consolidant les droits et l’autonomie des personnes, afin de mettre un terme à l’épidémie de VIH/sida d’ici 2030. Ces objectifs intermédiaires devaient être atteints en 2020; ils ne le seront pas et ce sont 3,5 millions d’infections au VIH, 820 000 morts supplémentaires liés au sida depuis 2015 qui devraient être à déplorer en conséquence.

Nouvelles infections à VIH prévues jusqu’en 2020, et prévisions modélisées résultant des interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020

Décès liés au sida prévus jusqu’en 2020, et prévisions modélisées résultant des interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020

«Nous devrons mener des actions efficaces chaque jour de la décennie à venir pour remettre le monde sur la voie des objectifs 2030 et mettre fin à l’épidémie du sida», a déclaré Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’Onusida. «Des millions de vies ont été sauvées, en particulier des vies de femmes en Afrique. Les nombreuses avancées enregistrées doivent être partagées avec toutes les communautés du monde. La stigmatisation et la discrimination ainsi que les inégalités généralisées sont autant d’obstacles à surmonter pour mettre fin à l’épidémie de sida. Les pays doivent écouter les preuves apportées, prendre leurs responsabilités et défendre les droits humains.»

Objectifs 90–90–90
L’objectif 90–90–90 est le premier des dix engagements majeurs de l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté dans sa Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida. Pour mettre fin à l’épidémie, l’Onusida estime qu’il faut que 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90% des personnes dépistées séropositives bénéficient d’un traitement antirétroviral (ARV) et que 90% des personnes sous ARV voient leur charge virale devenir indétectable.

Dépistage et traitement du VIH en cascade, au niveau mondial, 2019

L’agence se félicite pourtant d’avancées importantes : Quatorze pays ont atteint le triple objectif 90-90-90 du traitement contre le VIH : l’Australie, le Botswana, le Cambodge, l’Espagne, l’Eswatini (ex-Swaziland), l’Irlande, la Namibie, l’Ouganda, les Pays-Bas, le Rwanda, la Thaïlande, la Zambie et le Zimbabwe. L’Eswatini fait encore mieux que les plus grands et dépasse ces objectifs pour atteindre le suivant : 95-95-95. Le pays affiche pourtant l’un des taux de prévalence parmi les plus élevés au monde, 27% en 2019. On constate également des progrès en Afrique orientale et australe, où les nouvelles infections au VIH ont reculé de 38%, depuis 2010.

Nombre de nouvelles infections au VIH et taux de mortalité lié aux maladies opportunistes dans le monde, 1990 à 2019

Des bonnes nouvelles qui contrastent sévèrement avec les chiffres en provenance d’Europe de l’Est et d’Asie centrale, où les nouvelles infections au VIH ont au contraire explosé de 72% depuis 2010. Elles ont également augmenté de 22 % au Moyen-Orient et en Afrique du Nord et de 21 % en Amérique latine.

De manière générale, le monde a accumulé un grand retard dans la prévention de nouvelles infections au VIH et 1,7 million de personnes ont été infectées par le VIH, soit plus du triple de l’objectif mondial. Le rapport estime qu’environ 62% des nouvelles infections au VIH concernent les populations exposées et leurs partenaires sexuel-les, comme les gays et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les professionnel-les du sexe, les consommatrices et consommateurs de drogues et la population incarcérée.

Le danger Covid-19

La riposte contre le VIH/sida pourrait également subir un grave revers et connaitre l’équivalent d’un retour en arrière d’une dizaine d’années au moins, si la pandémie de COVID-19 continue d’interrompre les services de santé. Une interruption totale de six mois du traitement contre le VIH entraînerait plus de 500 000 morts supplémentaires en Afrique subsaharienne l’année prochaine (2020-2021). Ce revers ramènerait le taux de mortalité lié au sida dans la région à celui de 2008. Une interruption, ne serait-ce que de 20%, provoquerait 110 000 morts supplémentaires.

Interruption du traitement contre le VIH pendant six mois en Afrique subsaharienne, 2020-2021

L’Onusida veut convaincre les pays d’augmenter leurs investissements pour combattre ces deux maladies. Ceux concernant le VIH ont chuté de 7% entre 2017 et 2019 et représentent 18,6 milliards de dollars. Il manque donc 30% du budget de 26,2 milliards de dollars nécessaire à une riposte efficace au VIH en 2020.

8 juillet 2020

Un cas supposé de rémission présenté à AIDS 2020

Après les patients de Berlin et de Londres, le patient de São Paulo ? Un homme vivant avec le VIH depuis 2012 semble montrer des signes de guérison fonctionnelle après 15 mois de pause thérapeutique dans son traitement antirétroviral. Même s’il est trop tôt pour le dire, ce cas attire l’attention des spécialistes car c’est la première fois que la rémission est envisagée, à défaut d’être confirmée, sans s’accompagner d’une greffe de cellules souches.

Par Charles Roncier, Vih.org

Greffe Guérison Réservoirs

Jusqu’à présent, seules deux personnes ont été déclarées guéries de leur infection par le VIH La première, connue en tant que «patient de Berlin» puis sous son vrai nom Timothy Ray Brown, ne présente plus de traces de présence du VIH dans le corps depuis 13 ans. Le deuxième cas, surnommé le «patient de Londres», n’a toujours pas de virus détectable dans son corps après trois ans de traitement antirétroviral.

Dans ces deux cas, les patients avaient reçu une greffe de moelle osseuse suite respectivement à une leucémie et un lymphome, et après avoir reçu une chimiothérapie pour éliminer leurs cellules immunitaires cancéreuses. Les cellules souches provenaient d’un donneur présentant une mutation génétique rare connue sous le nom de CCR5-delta-32, qui empêche le VIH d’infecter les cellules CD4.

L’étude SPARC-7

L’étude SPARC-7 (2014) DR

Le Dr Ricardo Diaz de l’Université de São Paulo au Brésil a présenté ce cas à la conférence virtuelle AIDS 2020. Le patient faisait partie de la cohorte de l’essai SPARC-7 qui visait à réduire la taille des réservoirs du VIH, grâce à différentes combinaisons d’ARV. Les participants étaient des adultes séropositifs qui en étaient à leur premier traitement antirétroviral, avec une charge virale indétectable depuis plus de deux ans et avec un nadir de CD4 supérieur à 350 cellules/mm3.

Le contrôle de l’infection par le VIH après traitement dans le modèle de l’étude SPRAC-7. DR

Le patient brésilien de 35 ans qui semble aujourd’hui en rémission est séropositif depuis octobre 2012. Son taux de CD4 était alors à son plus bas enregistré (372 cellules / mm3) et sa charge virale était de plus de 20000 copies/mL. Il a bénéficié d’un traitement deux mois plus tard, à base de composé d’efavirenz (Sustiva®), de zidovudine (AZT) et de lamivudine (3TC). En 2014, l’AZT a été remplacé par le ténofovir disoproxil fumarate (TDF).

Pendant l’essai, le patient et 4 autres participants ont reçu deux ARV supplémentaires, l’inhibiteur d’intégrase dolutégravir (Tivicay®) et l’inhibiteur d’entrée maraviroc (Celsentri®), en plus de leur trithérapie habituelle, deux fois par jour pendant 48 semaines. En complément, ces cinq patients ont reçu 500 mg de nicotinamide, une forme soluble dans l’eau de la niacine, la vitamine B3. Le nicotinamide est utilisé pour le VIH par de multiples mécanismes. Disponible sous forme de supplément oral peu coûteux, le nicotinamide est actuellement à l’étude comme traitement anticancéreux en raison de ses propriétés immunostimulantes.

Le Nicotinamide : protection cellulaire et immunostimulant. DR

Mécanismes d’inversion de la phase de latence cellulaire
avec le Nicotinamide et le Maraviroc. DR

Les participants sont ensuite revenus à leur protocole de traitement ARV habituel, avant d’interrompre complètement leur traitement sous étroite surveillance.

L’homme s’est inscrit à l’essai clinique en septembre 2015 et a commencé le schéma thérapeutique intensifié avec nicotinamide. A la fin de l’essai, les quatre autres personnes de l’étude n’ont pas connu de rémission fonctionnelle.

Le patient en rémission est le seul parmi les 30 participants totaux de l’étude à avoir connu des pics de réplication virale de bas niveau pendant son traitement expérimental (aux semaines 16 et 24), mais il est le seul dont la charge virale est restée indétectable par la suite, et chez qui aucune trace d’ADN du VIH n’est détectable dans les cellules mononuclées du sang périphérique (PBMC).

Encore une fois, difficile de parler de guérison si tôt, on a vu le virus réapparaitre jusqu’à 2 ans après la rémission dans des cas directement comparables. Et les causes de cette rémission ne sont pas encore connues. Nous ne pouvons pas encore parler d’un cas de guérison.

Un cas de contrôleur après traitement ?

Ce cas rappelle ceux de l’étude ANRS iVISCONTI, qui s’est appuyée sur les prélèvements réalisés sur des patients infectés par le VIH contrôlant l’infection plusieurs années après l’interruption du traitement antirétroviral. Les chercheurs ont observé dans leurs cellules des formes virales archivées intactes, donc capables de se répliquer, en proportion et en quantité équivalentes à celles observées chez les personnes toujours sous traitement antirétroviral initié dès le début de l’infection ou chez les sujets contrôlant naturellement l’infection. Les scientifiques en ont donc conclu que la rémission est donc possible chez certains individus infectés par le VIH pendant de longues périodes de temps (11,8 années en médiane dans cette étude) malgré la présence de virus génétiquement intact.

Ces études nous permettent d’envisager, à terme et une fois que ces mécanismes seront mieux compris, des périodes de rémissions fonctionnelles pour les personnes vivant avec le VIH, pourquoi pas après avoir «vidé» les réservoirs avec des multithérapies. La guérison, la vraie, pour toutes les personnes vivant avec le VIH, ne semble pas elle encore au programme.

Bibliographie

The first long-term remission of chronic HIV-1 infection without myeloablation?
Ricardo Diaz, UNIFESP, AIDS 2020.

In-depth characterization of full-length archived HIV genomes in long-term post-treatment and natural HIV controllers (ANRS CODEX/iVISCONTI Cohort)
Véronique Avettand-Fenoel (veronique.avettand@aphp.fr), Université Paris-Descartes, Inserm CNRS Institut Cochin, Hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP AIDS 2020

10 juillet 2020

Prep : Des précisions sur l’efficacité du cabotegravir en injection

On en sait un peu plus sur les résultats de l’étude HPTN 083, qui montre qu’en PrEP, des injections bimestrielles de cabotegravir seraient plus efficaces que les prises quotidiennes orales à base de ténofovir et d’emtricitabine (FTC/TDF ou Truvada®).

Par Charles Roncier, Vih.org

Cabotégravir PrEP

Le docteur Raphael Landovitz de l’Université de Californie à Los Angeles, et principal investigateur de l’étude HPTN 083, a confirmé que les injections de cabotegravir étaient bien supérieures, en termes de prévention du VIH que les prises orales. (Voir notre article: Prep : Le cabotegravir en injection plus efficace que les comprimés, selon un essai.)