DOSSIER VIH et santé sexuelle22 juillet 2019

La conférence de Vancouver sur les infections sexuellement transmissibles

Se tenant tous les deux ans, alternativement en Amérique du Nord et en Europe, cette conférence s’est ouverte depuis peu aux autres continents. Elle est organisée par l’ISSTDR (International Society for Sexually Transmitted Diseases Research) et l’IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections), et reste moins fréquentée que ces consœurs consacrées au VIH même à l’heure où les progrès dans le champ du VIH et l’investissement dans la santé sexuelle replacent ces problématiques au cœur des discussions.

22 juillet 2019

Conférence de Vancouver 2019 — Le paysage changeant des IST et de l’élimination du VIH

Une des plus grandes conférence mondiale sur les infections sexuellement transmissibles (IST), «STI & HIV 2019 WORLD CONGRESS» s’est tenue à Vancouver du 14 au 17 juillet 2019. Cette conférence a lieu tous les deux ans, alternativement en Amérique du Nord et en Europe, et s’est ouverte depuis peu aux autres continents. Le Pr Didier Jayle était notre correspondant sur place.

Par Didier Jayle, vih.org

Conférence mondiale IST

Vancouver, le 14 juillet 2019 – Cette conférence sur les IST organisée par l’ISSTDR (International Society for Sexually Transmitted Diseases Research) et l’IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections), est un événement bien différent des conférences sur le VIH/sida et bien plus modeste: seulement 1300 «délégués», (ils étaient 18000 à la dernière conférence internationale sur le sida à Amsterdam 2018), majoritairement des Américains du Nord, une centaine de Britanniques, et seulement 8 Français et 3 Espagnols! 200 intervenants dont un seul Français! Les participants sont principalement des professionnels de la santé, médecins, chercheurs, biologistes, épidémiologistes, très peu d’associations, et quasiment pas de journalistes, il n’y a d’ailleurs pas de salle de presse.

La séance d’ouverture a donné une large place à des représentantes des trois peuples amérindiens Squamish, Musqueam et Tseil-Waututh qui habitaient Vancouver avant l’arrivée des Européens. Elles ont souhaité la bienvenue aux congressistes sur leurs terres et béni la conférence, non sans rappeler combien elles avaient souffert de leur expropriation et du génocide culturel qu’ont subi leurs peuples. La colonisation de Vancouver date de la toute fin du XIXe siècle, surtout après l’arrivée de la ligne de chemin de fer Montréal-Vancouver en 1886. C’est cette même année que le site indien prend le nom de George Vancouver, explorateur britannique. Aujourd’hui, Vancouver est le premier port canadien. C’est aussi un site touristique exceptionnel entre océan, montagne, forêt et parcs naturels, c’est une des villes où la qualité de la vie est la meilleure (classée 3e dans le monde) et aussi une des plus chères.

Le programme de la conférence intitulée cette année The Evolving Landscape of STI and HIV Elimination («Le paysage changeant des IST et de l’élimination du VIH») est dominé par la crainte du développement des résistances aux antibiotiques, par les taux de nouvelles infections depuis 2010, par l’impact de la Prep Face à ces nouveaux enjeux, le combat contre les IST manque cruellement de moyens, et les combattants doutent de pouvoir les avoir un jour. Développer de nouveaux médicaments nécessite des investissements considérables et les industriels sont réticents à s’y lancer, car il ne s’agit pas de médicaments à prescrire la vie durant mais juste pendant quelques jours, voire un seul, pas de quoi s’assurer une rente! La keynote d’ouverture a été confiée à un directeur scientifique de GSK-Vaccines (ce qui en soi, apparaît très surprenant même si GSK n’est pas sponsor du congrès), Rino Rappuoli, qui a rappelé que seuls les vaccins pouvaient parvenir à éradiquer une maladie, qu’ils ont très largement contribué à augmenter la longévité au XXe siècle, et qu’aujourd’hui nous avions les acquis scientifiques nécessaires pour développer un vaccin contre le gonocoque, et vraisemblablement aussi contre la syphilis et les chlamydiae, mais que le risque d’un échec commercial (market failure) était énorme.

Le ton n’était pas plus encourageant lors du pre-congress symposium du 14 juillet, si de nouvelles molécules apparaissent dans le pipeline et sont très encourageantes, les moyens pour les développer et mettre en route les essais cliniques ne sont pas là.

22 juillet 2019

Conférence de Vancouver 2019 — Oui, la syphilis reste la grande simulatrice

La première session de la conférence (CCS01) commence à l’américaine à 7h du matin, ce qui n’est pas insupportable quand on est encore sous l’effet du jet lag, même pour ceux qui auraient fumé du cannabis la veille dans un des nombreux potshops de Vancouver (voir la photo ci-dessous)… et démarre par des cas cliniques qui nous rappellent que la syphilis n’est pas toujours anodine.

Par Didier Jayle, vih.org

Conférence mondiale IST Syphilis

Dans son rapport publié le 12 juillet, le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies (ECDC) rapporte qu’entre 2007 et 2017, plus de 260000 cas de syphilis ont été signalés dans 30 pays européens. Sur la même période, ce chiffre est désormais supérieur au nombre de cas d’infection par le VIH Le nombre de cas de syphilis a ainsi augmenté en moyenne de 70% en 7 ans en Europe à partir de 2010. En France, il a presque été multiplié par 3 ans en 7 ans et le nombre de personnes touchées est passée de 597 cas en 2007 à 1748 en 2017.

Pingyu Zhou de l’hôpital dermatologique de Shanghai nous réveille avec une série de photos de syphilis maligne (syphilis secondaire) caractérisée par des papulopustules qui évoluent en vastes ulcères ovales ou ronds à bords nets, qui se recouvrent d’une croûte centrale. Des lésions ulcératives autour de la cavité nasale sont fréquentes, ainsi qu’une leucoplasie de la langue et parfois des lésions condylomateuses buccales. Les signes généraux sont importants, fièvre, céphalées, polyadénopathies, hépatomégalie. Les pustules fourmillent de tréponèmes, Zhou les a admirées dans le microscope à fond noir. Contrairement à la Chine, en France on ne fait plus de recherche de tréponème sur fond noir, mais on ne fait pas encore beaucoup de PCR sur les lésions, plus simples à faire et dont on aimerait pouvoir bénéficier en routine dermatologique. Le titre du RPR plasmatique (ex VDRL) est toujours très élevé (entre 1/32 et 1/256).

Des cas de neurosyphilis

Parfois cette forme grave de syphilis cutanée s’accompagne de neurosyphilis, dans 18 des 26 cas de syphilis maligne de Zhou. Sur les 26, 8 étaient VIH+ dont 3 avaient également une neurosyphilis.

Une autre série de neurosyphilis en Chine est présentée en poster par MinZhi WU d’une équipe de l’hôpital général de Suzhou, chez 58 patients VIH-, 49 hommes et 9 femmes, avec des parésies marquées (50%), une atteinte oculaire (12%), une incontinence, un syndrome méningé, des anomalies du scanner cérébral (76%) à type d’image lacunaire (53%), une atrophie cérébrale (23%).

Des atteintes pulmonaires ont été rapportées par Zhou et par Jessica Doctor (ST Thomas NHS Foundation Trust, UK) qui a aussi montré une syphilis mimant un cancer thoracique, cliniquement et par imagerie, un autre une embolie pulmonaire. Et Jackie Sherrard (Buckimgam Healthcare NHS Trust, UK a rapporté une syphilis se présentant comme une fibromyalgie accompagnée d’une hépatosplénomégalie.

Les cas de syphilis graves semblent être en augmentation récente dans plusieurs pays, ce qui justifie l’intervention en plénière de Christine Mara (Washington School of Medecine, Seattle) (PL02.1) pour nous rappeler ses grandes lignes.

Une forme tertiaire quasi disparue, mais des formes secondaires précoces

La syphilis tertiaire avec parésie généralisée, démence, troubles de la personnalité, ataxie sensorielle, dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle épinière (tabès) caractérisée par des douleurs intenses, une ataxie locomotrice, a quasiment disparu. Alphonse Daudet en est mort et Sir Arthur Conan Doyle lui a consacré sa thèse de médecine.

Ce qui apparaît ou plutôt réapparaît sont des formes de syphilis secondaires très sévères et parfois très précoces (en quelques semaines ou mois après la contamination) ; pouvant toucher tous les organes ou presque. L’invasion du système nerveux central peut évoluer vers une méningite persistante et donner lieu après un temps variable à une méningite, à une baisse de la vision, ou de l’ouïe, à un accident vasculaire cérébral. On peut observer des troubles de la mémoire, des troubles de la personnalité, des troubles du langage, un tableau psychiatrique dans les encéphalites du lobe temporal.

La neurosyphilis peut ainsi survenir à un stade très précoce de l’infection.

Syphilis oculaire et otosyphilis

La syphilis oculaire peut toucher toutes les structures de l’œil et se traduit par une rougeur de l’œil, des douleurs du globe oculaire, des corps flottants, des lumières clignotantes, des flashes, une baisse de l’acuité visuelle, une cécité.

L’otosyphilis peut se traduire par une baisse de l’audition ou une surdité brutale, des vertiges, ou la perception de sons divers. L’audiogramme retrouve le plus souvent une perte des hautes fréquences.

Ces formes représentent 2 à 4% de syphilis. Les facteurs de risques sont le VIH avec immunodéficience sévère non traitée, un taux élevé de VDRL, une souche f de tréponèmes. Une syphilis antérieure semble être un facteur protecteur. Le VDRL est très souvent positif dans le LCR au cours de la syphilis oculaire, plus rarement dans l’atteinte auditive.

Le diagnostic repose sur la clinique, la neuroimagerie (images denses, petits nodules arrondis, parfois en grappe, ou en périphérie du cortex), les tests sérologique et l’étude du liquide cérébrospinal qui retrouve une augmentation des cellules (>5-10 si VIH- et>10-20 si VIH+), des protéines, un VDRL et un FTA-ABS positifs.

Le VIH traité par les antirétroviraux n’est pas un facteur de neurosyphilis mais augmente le risque de syphilis oculaire (odd ratio 1,8). La souche f de tréponème est plus souvent en cause dans les neurosyphilis.

Traitements de la syphilis

Le traitement repose sur la pénicilline G, 4MU toutes les 4 heures en perfusion continue pendant 10 à 14 jours. Si la perfusion n’est pas réalisable, 2,4 MU/jour IM plus probenecid 500 mg/j pendant 14 jours. La Ceftriaxone a également été parfois essayé 2g/j pendant 14 jours.

Dans la série de Zhou, une réaction de Jarish-Herxheimer¹ quelquefois sévère a été constante chez tous ses patients sauf ceux qui étaient VIH+!

Penser à, et prévenir, la syphilis

Les médecins généralistes doivent être informés de ces formes graves qui étaient très nombreuses au développement de la syphilis en Europe au 16e siècle, mais étaient devenues exceptionnelles.

Il faut toujours penser à la syphilis quand on ne comprend rien à un tableau clinique bâtard ! Vu le caractère précoce de ces formes graves, réaliser un test tréponémique chez les prépeurs à chaque visite trimestrielle ne paraît pas démesuré, même si ce n’est pas prévu dans le protocole de «l’étude « Prévenir », et on peut se demander si faire un bilan IST chez nos patients VIH+ tous les 6 mois est suffisant, lorsqu’ils ont une sexualité active avec des partenaires multiples.Didier Jayle, correspondant spécial à Vancouver pour Vih.org.

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syphilis-and-congenital-syphilis-in-europe.pdf (pdf, 2 Mo)

25 juillet 2019

Vancouver 2019 — Vaccins contre les IST : Les scientifiques avancent, les industriels freinent

Pour Cécile Bébéar, qui coordonne le Centre national de référence des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes depuis le Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, un des points forts de la Conférence de Vancouver a été la session sur les vaccins (S 12). Didier Jayle a recueilli ses propos pour Vih.org.

Par Didier Jayle, vih.org

Gonococcie IST

Kate SEIB (Griffith University, Sydney) a montré qu’un vaccin contre le gonocoque était parfaitement envisageable à court terme, grâce aux travaux antérieurs sur le méningocoque, très proche du gonocoque. Tous les deux sont des diplocoques gram-, et partagent la plupart des gènes et des facteurs de virulence. D’ailleurs le vaccin contre le méningocoque B, développé notamment par Rappuoli pour GSK à partir de la «vaccinologie reverse»on part du « pan-génome » du méningocoque à partir des génomes séquencés d’un grand nombre de souches et on sélectionne des gènes exploitables introduits dans des microorganismes pour produire des protéines cibles qui seront utilisées pour produire des anticorps chez des modèles animaux. Dans le Bexsero, il y a un mélange de quatre protéines immunogènes qui protègent contre 80% des souches de méningocoque B. est partiellement efficace contre le gonocoque, a priori de l’ordre de 30% d’efficacité (Helen Petousis-Harris & al 2017). Il faudrait environ 15 ans pour éliminer totalement le gonocoque avec un vaccin efficace à 100% et largement administré, 20 ans pour un vaccin efficace à 60%, un peu plus si le vaccin n’a que 40% d’efficacité. D’ailleurs un essai devrait commencer en France avec le vaccin Bexsero (contre le méningocoque B) dans le cadre de l’étude Prévenir pour évaluer son action contre le gonocoque chez les « prépeurs », les utilisateurs de Prep

Contre Chlamydia trachomatis, l’espoir d’un vaccin

Des pistes intéressantes ont été montrées pour un vaccin contre la syphilis, mais pour Cécile Bébéar, c’est l’exposé de Michael Starnbach (Harvard University) qui a été le plus marquant, sur un vaccin muqueux contre Chlamydia trachomatis (CT). Cette bactérie infecte les muqueuses et entraîne des processus inflammatoires qui peuvent conduire à la stérilité ou au trachome (infection de l’œil qui peut conduire à la cécité en l’absence de traitement, qui touche plus de 80 millions de personnes en Afrique).

Il y a eu beaucoup d’essai vaccinaux sur le trachome dans les années 1960, qui finalement ont montré une exacerbation de la maladie chez les personnes vaccinées, en utilisant des souches de CT simplement inactivées. Ce procédé entraînait une tolérance vis à vis de la bactérie et pas de protection. Au pire, le vaccin provoquait une sensibilité accrue au CT et potentiellement des formes plus sévères de trachome. Tous les programmes ont été suspendus.

Un adjuvant à base de nanoparticules

L’équipe de Starnbach est partie sur une autre voie. Ils ont travaillé sur une forme inactivée par les UV de particules élémentaires de CT qu’ils ont traitées par un adjuvant de type nanoparticules synthétiques (cSAPs) et administrées par voie muqueuse à des souris (et même à des souris « humanisées »). Ce nouveau vaccin engendre une protection via une réponse immunitaire de type TH1. La révolution, c’est cet adjuvant à base de nanoparticules. Seule la voie intra-nasale ou intra-cervicale (col de l’utérus) est efficace chez la souris humanisée ; si on administre le vaccin par voie intra musculaire ou sous cutanée, ça ne marche pas. Par ce procédé, CT est présentée au système immunitaire par des cellules dendritiques immunogènes (et non des cellules dendritiques de tolérance) ce qui permet d’obtenir une protection à long terme. Ce ne serait pas le premier vaccin muqueux, on connaît déjà des vaccins intra-nasaux, notamment contre la grippe (utilisé aux USA), qui sont très efficaces mais pas commercialisés en France.

A ce jour, l’équipe de Harvard n’a pas trouvé de firmes qui soient intéressées par la production d’un tel vaccin. Le risque d’échec commercial (market failure dont parlait Rappuoli lors de l’opening keynote lecture), est trop grand ! Ça fait des années que les antibiotiques sont efficaces contre Chlamydia, et tant que ça marche, il n’y a pas de place pour un vaccin !

25 juillet 2019

Augmentation des taux de résistance de Mycoplasma genitalium aux antibiotiques partout dans le monde

Mycoplasma genitalium est un agent responsable d’infections sexuellement transmissibles telles que des urétrites non gonococciques chez l’homme, des cervicites et endométrites chez la femme. Le traitement de première intention fait appel à un macrolide, l’azithromycine. En cas d’échec, d’infection compliquée ou de résistance aux macrolides, une fluoroquinolone, la moxifloxacine est utilisée. Depuis quelques années, plusieurs publications font état de résistance aux macrolides et aux fluoroquinolones.

Par Sabine Pereyre, CNR des IST Bactériennes

IST Mycoplasmes

Lors du congrès STI and HIV world Congress de Vancouver, une équipe australienne a, pour la première fois, réalisé une méta-analyse des prévalences de résistance. Un total de 59 études issues de 21 pays ont été incluses. La prévalence globale de la résistance aux macrolides a augmenté, variant de 10 % avant 2010 à 51,4 % en 2016-2017. Cette augmentation a été la plus forte en Asie. Elle était plus élevée chez les hommes que chez les femmes (43,2 % versus 31 %) et chez les hommes ayant des rapports avec des hommes (HSH) que chez les hommes hétérosexuels (69,1 % versus 39,5 %).

La prévalence de la résistance aux fluoroquinolones est de 7,7 % sans changement significatif ces dernières années. La résistance était la plus forte en Asie (14,3 %). Elle était plus forte chez les hommes que chez les femmes (8,2 % versus 3,1 %) sans différence entre HSH et hommes hétérosexuels.

La résistance simultanée aux macrolides et aux fluoroquinolones était stable à 2,8%, plus forte en Asie (6,6 %) et chez les hommes que chez les femmes (3,6% versus 0,5%) sans différence entre HSH et homme hétérosexuel.

La résistance aux traitements de 1^re et 2^e intention des infections à M. genitalium est un problème mondial de santé publique, d’autant qu’il n’existe pas de traitement de 3^e intention efficace et disponible dans tous les pays. Une utilisation rationnelle des macrolides et des fluoroquinolones doit être rapidement mise en place pour éviter de nouvelles augmentations des taux de résistance.

Bibliographie

Macrolide and fluoroquinolone resistance-associated mutations in Mycoplasma genitalium : a systematic review and meta-analysis
Machalek D. et al.
STI and HIV world congress, Vancouver, Canada, July 14-17.
Poster P601

26 juillet 2019

Dépistage des IST : Intérêt et limite des tests d’amplification des acides nucléiques

Les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN), réalisés sur les urines ou par auto-prélèvement, sont des tests moléculaires de dépistage des microorganismes qui permettent le diagnostic des infections sexuellement transmissibles. Dans la plupart des cas, les TAAN sont très sensibles, mais certaines études montrent que certains facteurs dans les échantillons d’urine pourraient nuire à la performance des TAAN.

Par Ismaël Maatouk, MD, MPH

Dépistage Gonococcie IST TAAN

Les experts de santé sexuelle et d’infections sexuellement transmissibles (IST) insistent de plus en plus sur le rôle crucial des professionnels de la santé et des médecins quant au dépistage des IST De nouvelles interventions comportementales visent à atténuer les réticences touchant le dépistage.

Utiliser le TAAN sur un échantillon d’urine à des fins de dépistage peut réduire les obstacles, car il s’agit d’une méthode moins invasive pour le patient et qui exige moins de temps pour le clinicien. Le TAAN est utile pour détecter des infections dues au gonocoques, chlamydia (entre autres) dans l’urine, le pharynx ou la région rectale. Il s’agit d’une nouvelle méthode de dépistage et de diagnostic à sensibilité et spécificité élevées. Cependant, l’utilisation d’un TAAN a provoqué une baisse du nombre de cultures produites et, en conséquence, notre capacité de surveillance de la résistance (notamment des gonocoques) aux agents antimicrobiens s’en est trouvée diminuée.

Devant cet inconvénient des techniques de TAAN, de nouvelles machines sont capables de détecter la présence d’un germe pathogène et de tester son degré de résistance aux différents antibiotiques disponibles pour le germe en question. D’autres méthodes inspirées des techniques des tests rapides (équivalent aux TROD pour le VIH) sont en cours d’études. Ces tests devraient aussi détecter, rapidement, la présence d’un germe pathogène et son éventuelle résistance. Les experts ont rappelé la nuisance de l’auto-administration d’antibiotiques et de l’approche syndromique dans le domaine des IST. Si du point de vue épidémiologique, un million de personnes a une nouvelle IST chaque jour, et si la résistance aux antibiotiques est en croissance, le rôle des TAAN reste primordial pour la détection de certaines IST, notamment le gonocoque et la chlamydia.