Aujourd’hui, l’épidémie de VIH/sida, concentrée, est entretenue en France par les personnes vivant avec le VIH et qui l’ignorent. Impossible de penser faire baisser le nombre de contaminations sans réussir à augmenter l’efficacité du dépistage.
Comme le disait déjà notre rédacteur en chef Gilles Pialoux l’année dernière, si «la France est toujours l’une des championnes d’Europe du dépistage», il s’agit surtout du «dépistage des séronégatifs».
Malgré une activité de dépistage en laboratoires qui continue d’augmenter, avec 5,6 millions de sérologies VIH réalisées en 2017, plus d’un quart des découvertes de séropositivité sont toujours trop tardives: 28% des personnes ont été diagnostiquées en 2017-2018 à un stade avancé de l’infection à VIH (nombre de lymphocytes CD4<200/mm3 ou stade clinique de sida). Un diagnostic tardif, c’est des chances en moins au niveau du traitement, mais c’est aussi une charge virale non contrôlée et des risques augmentés de transmission du VIH.
Dans un communiqué, le Conseil national du sida rappelle que «des disparités importantes existent, avec un taux beaucoup plus faible dans certains groupes de population ou dans certains territoires, notamment ultramarins» en ce qui concerne la proportion des personnes vivant avec le VIH qui connaissaient leur statut sérologique. Ce taux, qui était de 86% en 2016, ne progresse pas significativement depuis plusieurs années et le délai moyen entre l’infection et le diagnostic ne se réduit pas: «Alors que notre pays s’est fixé l’objectif ambitieux de porter le taux de personnes infectées par le VIH connaissant leur statut à 95 % d’ici 2020, la trajectoire que dessinent ces données indique que cet objectif ne sera probablement pas atteint.»
La moitié des découvertes de séropositivité (49%) a concerné des personnes qui déclarent n’avoir jamais été testées auparavant. Dans les populations où le dépistage doit être réalisé régulièrement, HSH et hétérosexuels nés à l’étranger, cette proportion est respectivement de 22% et de 62%.
La proportion de diagnostics à un stade avancé est toujours plus élevée chez les UDI (46% de diagnostics à un stade avancé en 2017-2018). Chez les hétérosexuels, il existe un gradient selon le sexe et le lieu de naissance : hommes hétérosexuels nés à l’étranger (42% de diagnostics à un stade avancé) ou nés en France (35%), femmes hétérosexuelles nées à l’étranger (31%) ou nées en France (18%). Chez les HSH, cette proportion est de 18%. La proportion de diagnostic à un stade avancé diminue en 2017-2018 dans le seul groupe des femmes hétérosexuelles nées en France.
Dans certains régions, ce retard est encore plus important. Les données de la cohorte Dat’AIDS (logiciel Nadis) en Martinique et en Guadeloupe, sur 254 patients indique que le diagnostic à un stade avancé concernait 36,6% des patients. Le délai de mise sous traitement de ces personnes était aussi plus long qu’en Métropole, avec 34 jours en moyenne contre 24 jours.
Aujourd’hui, en France, le dépistage apparaît comme le levier principal qu’il faut activer (avec la Prep) pour enrayer l’épidémie, et pourtant, la machine semble grippée. Pour certains, il peut être compliqué de réussir à réaliser un test de dépistage, et c’est autant d’occasions de dépistage manquées. (Lire l’article de Friction Magazine: «Paris ou la galère du dépistage».)
Les tests rapides en stagnation
Le nombre de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) réalisés en 2017 dans le cadre d’actions de « dépistage communautaire » est de 55 770, soit un nombre stable par rapport à l’année précédente (autour de 56 300). La proportion de TROD positifs reste élevée (7,3 tests positifs pour 1 000 TROD réalisés) comparativement aux sérologies Elisa de 4e génération réalisées par les laboratoires (2,0 sérologies positives pour 1 000) dans actions qui touchent toujours les populations les plus exposées au VIH (31% d’HSH et 34% de migrants).
Malgré leur efficacité, le nombre de TROD communautaires n’augmente pas en 2017 et restent donc très marginaux par rapport à l’activité de dépistage réalisée par les laboratoires. En cause, des moyens associatifs en berne, quand bien même il reviendrait aux associations de porter la responsabilité de la mise en place de ces actions. Les CeGIDD ont aussi rencontré certaines difficultés à déployer les TRODs hors les murs.
Le nombre d’autotests VIH vendus en pharmacie au cours de l’année 2017, sans possibilité , pour l’heure, de connaitre la population y ayant recours, est d’environ 73 000, soit un nombre comparable à celui de 2016 (74 650). Le marché a pourtant vu l’arrivé de tests moins chers que les premiers qui étaient disponibles à 28€, et ces tests semblent répondre aux atteintes de personnes éloignées de l’offre de dépistage, même si les sensibilités/spécificités ne sont pas superposables . Selon les données de l’enquête ERAS à ce sujet présentées dans le BEH, les autotests ont ainsi permis de toucher des jeunes jamais dépistés mais intéressés par les outils démédicalisés, des hommes rapportant une activité sexuelle importante et ayant déjà une familiarité avec le dépistage ou des HSH réticents à l’idée de se rendre dans des centres de santé. Cela montre l’intérêt de cet outil et plaide pour une disponibilité plus large incluant la distribution secondaire.
Premier bilan mitigé pour les CeGIDD
Les centres de dépistages ont connu une transformation majeure ces dernières années pour devenir des CeGIDD, des Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles (iST), suite à la fusion des CDAG et des CIDDIST à l’identique, sans aucune étude d’efficience. Dans le dernier numéro du BEH daté du 27 Novembre 2018, un premier bilan de l’activité des centres sous leur nouvelle forme est proposé par Grégory Lailler et ses collègues.
Ainsi, en 2016, 317 CeGIDD (167 sites principaux et 150 antennes), dont 72% gérés par des centres hospitaliers, ont été habilités automatiquement par les Agences régionales de santé (ARS). Les rapports d’activités de 274 CeGIDD (correspondant à 156 sites principaux et 118 antennes), soit 86% de l’ensemble, ont pu être analysés. La plupart des responsables de Cegidd se plaignant de la lourdeur du questionnaire d’évaluation, ce qui explique sans doute le taux de réponses.
Dans les CeGIDD participant à l’enquête, 739 284 consultations ont été réalisées, dont 51% étaient des consultations de dépistage ou de diagnostic et 38% des consultations de remise des résultats.
Côté prévention, 2% des consultations ont eu lieu suite à des accidents d’exposition sexuelle ou au sang (avec ou sans traitement post-exposition). Moins de 1% des consultations concernait la prévention préexposition (consultations initiales et suivi), ce qui est très faible.
Parmi les publics accueillis, 85% appartenaient à une population identifiée comme à risque d’exposition aux IST Pourtant, le taux de positivité des dépistages est assez bas, avec 0,41% pour les infections à VIH, 8,0% pour les infections à Chlamydia trachomatis, 3,0% pour les infections à gonocoques, 1,5% pour la syphilis, 1,1% pour l’hépatite B (Ag HBs) et 0,8% pour l’hépatite C (Ac anti-VHC).
L’analyse de cette première année semble indiquer que les CeGIDD ont effectivement évoluer vers une approche plus globale de santé sexuelle, en développant leurs nouvelles missions sans encore être partie prenante de l’offre de PreP . Mais l’organisation de l’offre pourrait être améliorée: il faudrait davantage de plages horaires d’ouverture, notamment les samedis, et d’horaires décalés, plus d’action hors les murs pour «aller vers» les publics les plus exposés et une montée en charge de ces nouvelles missions, dont la délivrance de la Prep. Tout cela demandant un budget dont les structures ne disposent tout simplement pas pour le moment.
A Paris en tout cas, les CeGIDD semblent être à saturation dans le contexte actuel des moyens déployés et avec des plages horaires offertes qui frisent, pour certains CeGIDD intrahospitaliers, la caricature. Entre 2016 et 2017, l’Agence régionale de santé (ARS) a relevé une baisse de 13,5% du nombre des sérologies VIH réalisées dans les CeGIDD, de 52000 à 45000, une baisse non compensée par les autres méthodes de dépistage comme les autotests. Une baisse qui, ajoutée à l’absence réelle d’implication dans la mise à disposition de la Prep, devrait questionner la Cours des Comptes, actuellement en écriture d’un rapport sur les moyens alloués à la lutte contre le sida
