La comptabilité des découvertes de séropositivité est-elle un bon marqueur ? Il faut rappeler que les découvertes de séropositivité représentent un chiffre constitué à la fois des données d’incidence et les données de diagnostics tardifs ; précisément ces diagnostics tardifs restent à un niveau élevé en France (27% au stade sida ou avec moins de 200 CD4, stable depuis 2013) et tirent possiblement vers le bas ou vers la stagnation l’incidence. Les nouvelles contaminations pourrait être influencées à la baisse, par exemple, par la mise en place de nouveaux outils de dépistage comme les auto-tests (75000 vendus en 2016), les TRODS en milieu communautaire (56 300 un peu en baisse par rapport à 2015) tout en touchant mieux les populations les plus exposées au VIH (32% d’HSH et 31% de migrants) ou la mise en place de la PrEP dont on aurait pu imaginer un début de signal en faveur de la décrue des nouvelles contaminations chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ( HSH ).

Pour autant, il faut revenir sur les conditions de ces chiffres 2016. La PrEP n’était alors qu’à son début d’installation dans une population très circonscrite et à haut risque chez les HSH. On estime qu’autour de 3000 personnes étaient sous PrEP fin 2016, pour une population —encore à quantifier— de dizaines de milliers de HSH qui pourraient bénéficier de cet outil de prévention très efficace. Et surtout, la PrEP ne concerne pas que les HSH.

Qui plus est, c’est l’année de la mise en place de la déclaration obligatoire en ligne avec forcément quelques balbutiements techniques. C’est l’année aussi, mais il en sera de même en 2017, où la PrEP n’est pas sortie du cercle du gay citadin de la trentaine avancée, laissant sur le bord du chemin les jeunes gays, les gays plus âgés, les multipartenaires, les bi·e·s, le hétéros échangistes, les populations migrantes à multipartenaires ou à sexe imposé, les personnes trans, et bien d’autres.

Le pire serait que les commentateurs de ces chiffres, très décevants par leur stabilité, en déduisent que les outils mis à disposition ne sont pas les bons.

Qu’en est-il de l’épidémie cachée ?

Celle-ci, celle des personnes séropositives sans le savoir, reste toujours à un niveau élevé même si on passe par des artifices de calcul de 30 000 à 28 000 et de 28 000 à 25 000, on n’arrive pas à dépister ces séropositifs qui s’ignorent principalement des hommes (70%) , qui plus est répartis à égalité dans les populations les plus touchées par l’épidémie, à savoir les HSH (40%) et les migrants originaires d’Afrique sub-saharienne (40%). 

Plus inquiétant, me semble-t-il encore pour cette année 2016, alors que l’offre de dépistage s’est diversifiée sur le plan qualitatif —CeGIDD, TROD, Auto tests, tests combinés etc—, le niveau de dépistage reste toujours le même, à 4 % près, par une sorte d’effet de subsidiarité au sein de cette offre élargie. La France est toujours l’une des championnes d’Europe du dépistage mais surtout du dépistage des séronégatifs; et il y a quelques singularités derrière les chiffres sur lesquels il faudra s’atteler. Il y a quand même un véritable question des CeGIDD , notamment  intra-hospitalier qui assurent moins de 10% de la PrEP et 6% du dépistage. CeGIDD qui concentrent des moyens importants ( en Ile de France + 650 000 euros en fin 2017 pour la Prep)  pour des heures d’ouverture inadaptées aux populations cibles. Même exemple pour la PrEP, on l’a vu celle-ci est concentrée dans certains centres hospitaliers, ceux-là même qui participaient à ANRS-Ipergay et qui participent à l’essai ANRS-PREVENIR. 

Et que disent les chiffres sur les découvertes de séropositivité ?

Que 73% d’entre elles ont lieu à l’hôpital et ¼ (27%) en médecine de ville, alors que c’est exactement l’inverse en terme de sérologies réalisées; l’hôpital assure ¼ des sérologies et ¾ pour la ville. Toute cela à l’intérieur de structures hospitalières, à part en Ile de France et quelques moyens mis en place par Vers Paris Sans Sida, qui assurent ces missions de PrEP et de dépistages à moyens constants. En tout cas, c’était le cas en 2016.

Autre mauvaise nouvelle, celle des découvertes à un stade avancé qui est toujours de 27% sans diminution depuis 2013. Malgré les modélisations de l’épidémie cachée, on n’arrive pas à atteindre cette population qui a peur du dépistage ou sous-estime leur exposition alors même que l’une des solutions, la banalisation des tests, est un échec total, tant en médecine libérale qu’aux urgences, dans les bilans préopératoires et le renouvèlement de counseling pré per et post test. Autre exemple, daté de 2017, seul environ 500 des 8 000 autotests disponibles dans les associations ont été distribués en 3 mois. Nous restons tous prisonniers d’un modèle de dépistage passé, très bien encadré par des principes éthiques forts, mais qui peuvent évoluer car l’infection VIH d’aujourd’hui n’est pas le sida tragique des années 80 et 90, tout en gardant le principe clé et majeur du consentement. 

Il va falloir innover mais surtout changer d’échelle, arrêter de banaliser (le test pour tous) et au contraire réserver nos ressources à ceux et celles auxquelles elles sont utiles. Convaincre tout le spectre des intervenant, des administrations aux équipes qui offrent le test dans les saunas, des chefs de services hospitaliers aux médecins de ville, des personnels des CeGIDD aux petites associations, du ministère à l’assurance maladie, qu’ils ont leur partition à jouer pour atteindre la fin du sida, parce que les outils sont entre nos mains. Il faudraarrêter probablement de saupoudrer les actions de dépistages valoriser les associations et les structures hors les murs ou hospitalières qui assurent le mieux cette mission. Envisager peut-être d’avoir une offre à deux vitesses, santé sexuelle/counseling/addictions pour certains et simple offre de multi-test VIH/VHC/VHB/ IST pour d’autres. Il s’agit, avec tout ce que nous savons, de quadriller l'offre pour que les publics qui sont exposés rencontre le dépistage et la prévention dans des conditions de sécurité et de confiance, et en acceptant toutes sortes de modèles (avec ou sans conseil, tests «secs» ou tests et IST). Et quand, il y a un test dans les populations clés, évaluer systématiquement avec la personne le bénéfice possible de la PrEP, etc. 

C’est sans doute à cela que répond la prochaine campagne de Santé Publique France et de Vers Paris Sans Sida pour promouvoir tout le répertoire du dépistage.

Remerciements: France Lert.