La PrEP à l’épreuve du réel

Les données du groupement EPI-PHARE montrent l’impact majeur, dans les conditions de vie réelle, des interruptions de traitement, particulièrement chez les jeunes, sur l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition (PrEP).

Dans le cadre des études, la PrEPPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®.  s’est montrée extrêmement efficace, en atteignant des niveaux remarquables, jusqu’à 90 à 95% de protection. Mais qu’en est-il de son efficacité dans la vraie vie, dans les conditions du réel? C’est ce qu’a voulu savoir l’équipe de Rosemary Dray-Spira, directrice adjointe d’EPI-PHARE, qui présentait ses résultats au 22e congrès de la SFLS. Le groupement scientifique EPI-PHARE a été créé fin 2018 par l’agence nationale de la sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) et la caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Il réalise, pilote et coordonne des études de pharmaco-épidémiologie à partir des nombreuses données du Système National des Données de Santé (SNDS).

En vie réelle, par définition, les profils des utilisateurs sont forcément plus variés que dans les essais, et leurs comportements également. Et c’est ce qui explique en partie que l’efficacité de la PrEP dans les conditions du réel ait été, dans le cadre de cette étude, mesurée à 60%, un chiffre beaucoup moins élevé que dans les études. Comment expliquer une telle différence? Il faut pour cela prendre le temps de comprendre précisément ce qui a été évalué. 

Comment EPI-PHARE a-t-il évalué l’efficacité en vie réelle ?

Au premier semestre 2020, plus de 21000 personnes étaient sous PrEP et 32 000 personnes avaient initié la PrEP à un moment donné. Il s’agissait dans une très grande majorité d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, nés en France et vivant dans une grande ville. Depuis, la crise du Covid-19Covid Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2. a fortement ralenti l’adoption de la PrEP et durant le 1er confinement de 2020, une chute de 50 à 80% des nouvelles initiations de prophylaxie pré-exposition contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. a été observée. 

L’étude cas-témoin d’EPI-PHARE s’est donc concentrée, jusqu’en décembre 2020, à suivre une population masculine fortement exposée au VIH. La cohorte était constituée d’hommes âgés de 18 à 65 ans, résidant en France métropolitaine, et identifiés à haut risque d’infection par le VIH entre le 1er janvier 2016 et le 20 juin 2020. Le SNDS ne comporte pas d’indications sur le comportement sexuel, et  ce sont donc des indicateurs indirects qui ont donc été utilisés pour identifier ces personnes. Il s’agissait d’hommes séronégatifs, soit prenant la PrEP (plus de 2 délivrances de Truvada® ou générique seul), soit ayant effectué en deux ans au moins 4 sérologies VIH (une recommandation de la Haute autorité de Santé que peu de HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes.  atteignent en pratique) ou ayant connu au moins un épisode d’ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  et ayant effectué un test VIH par la suite.

Ces participants ont été ensuite appariés, entre cas (les nouvelles contaminations) et témoins (séronégatifs tout au long de l’étude), afin d’estimer la probabilité d’une survenue d’une infection par le VIH en présence de la PrEP, pour en estimer l’efficacité. Le niveau de couverture, c’est-à-dire le pourcentage de jours couverts par les délivrances de PrEP, a été pris en compte et les périodes d’arrêt de la PrEP ont été exclues. 

Caractéristiques des cas et des témoins, EPI-PHARE 2021.

Ainsi, sur les 20 millions de personnes identifiées sur le SNDS, 46 706 hommes ont été estimés très exposés face au VIH et 28 352 utilisateurs de PrEP ont été recensés. Ce chiffre représente donc la majeure partie des utilisateurs de PrEP en France, puisque ces utilisateurs sont majoritairement masculins et inscrits à l’assurance maladie. Cette estimation, l’une des plus fiaibles dont nous disposons, ne permet pas de prendre en compte les femmes, cis ou trans, qui prendraient la PrEP, ni les personnes ne passant pas par le  système de l’assurance maladie. 

Les chercheuses et chercheurs ont observé 246 cas d’infection, qu’ils ont comparés à 1213 témoins. Leur profil correspondait à celui des utilisateurs de PrEP dans les travaux précédents, à savoir venant d’une région à prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. VIH élevée, majoritairement urbains et intégrés au système de santé (seuls 7% étaient affiliés à la CMUc).

Les personnes nouvellement infectées étaient un peu plus nombreuses à avoir connu au moins un épisode d’IST (53% d’entre eux contre 39% des témoins), mais surtout, elles étaient  moins nombreuses à avoir eu recours à la PrEP, avec 29% d’entre eux, contre 49% des personnes témoins. Et chez ces utilisateurs de PrEP, le niveau de couverture variait considérablement : il était faible dans 78% des cas d’infection par le VIH, contre 40% chez les témoins, et seulement 7% avaient bénéficié d’un niveau de couverture élevé par la PrEP, contre 40% chez les témoins. Plus que ça, 74% des cas avaient  arrêté la PrEP au cours du suivi. 

Expliquer les disparités entre essais et vie réelle

Ce sont ces chiffres qui ont permis d’évaluer le rapport entre prise de PrEP et risque d’être infecté, et de parvenir à une efficacité en vie réelle de 60%. Encore une fois, il ne s’agit pas d’évaluer l’efficacité de la PrEP sur le plan biomédical, mais d’identifier les freins qui empêchent la PrEP d’être aussi efficace que pendant les essais. 

Efficacité de la PrEP en vie réelle globalement et selon les modalités d’utilisation de la PrEP, EPI-PHARE 2021

Première réponse, le niveau d’efficacité en vie réelle varie énormément selon le niveau de couverture par la PrEP. En cas de couverture élevée, c’est-à-dire un bon niveau d’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) et pas de hiatus dans la prescription, l’efficacité de la PrEP est de 93%. Si on exclut les périodes d’arrêts de la PrEP, son efficacité est de 86%, soit exactement les chiffres obtenus dans les grandes études sur la PrEP, IPERGAY et PROUD

Ensuite, dans cette étude, l’efficacité de la PrEP varie selon l’âge. Elle est beaucoup plus faible chez les plus jeunes (-de 30 ans) qui bénéficient seulement d’une efficacité de 26% de la PrEP en vie réelle, contre 83% pour les plus de 40 ans. Enfin, La PrEP s’est montrée légèrement moins efficace chez les personnes affiliées à la CMUc, démontrant une fois de plus, s’il en était besoin, qu’un niveau socio-économique défavorisé est un facteur de risque face au VIH.

Efficacité de la PrEP en vie réelle, selon l’âge et l’affiliation à la CMUc, EPI-PHARE 2021.

Ne nous voilons pas la face, les résultats de cette première étude prenant en compte la quasi-totalité des utilisateurs de PrEP en France depuis son autorisation en 2016 sont moins bons que ce qu’on pouvait espérer. La principale leçon, on la connaît depuis les résultats de l’étude IPERGAY, en 2015: La PrEP ne marche que si on la prend (https://vih.org/20150223/ipergay-la-prep-a-la-demande-ca-marche-fort-quand-on-la-prend/). Quand le niveau de couverture par la PrEP est faible, son efficacité en vie réelle n’est que de 18%. L’importance de l’observance au traitement doit être particulièrement soulignée et facilitée, particulièrement dans le contexte de l’élargissement de la primo-prescription aux médecins de ville, dont il est encore trop tôt pour connaître les chiffres.

Mais il faudra aussi améliorer le suivi auprès de tous et toutes, voire inventer de nouveaux protocoles, pour que l’outil PrEP puisse être utilisé correctement par toutes les personnes exposées —jeunes, précaires, femmes— qui pourraient en bénéficier, mais aussi celles qui désirent y avoir accès.