CROI cuvée 2022 : derrière le virtuel il y a plus grave, l’invisibilité

C’est vrai que toute CROI draine son lot de bonnes nouvelles que l’on peut rapporter à la consultation. Et en cette période doublement pandémique les bonnes nouvelles sont encore plus précieuses. Le paysage mondial VIH n’est pourtant pas encore totalement apaisé.

Comme l’a rappelé le Dr Cédric Arvieux dans son incroyable recension en temps réel de la conférence (http://www.corevih-bretagne.fr/) qui défie (presque) l’équipe du e-journal pourtant plus productive que jamais: «Malgré les immenses progrès réalisés en 40 ans, le job n’est pas vraiment terminé en termes de lutte contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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. Avec 1,5 M de nouvelles personnes infectées tous les ans avec une indication de traitement, le principe d’un traitement pour tous va avoir du mal à suivre au fil des années, d’où l’intérêt majeur de tout ce qui est préventif. Nous sommes très loin des objectifs 2015 de l’OMS qui étaient de passer sur une incidence < 500.000 cas en 2020.»
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D’autant que comme parfaitement exposé durant cette CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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hybride VIH/Sars-CoV-2, la pandémie CovidCovid Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2.
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est venue éloigner encore plus les objectifs OMS 2030 en matière de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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. L’impact négatif de la pandémie Covid sur les objectifs d’éradication du VHC (#72) a été modélisé aux Etats-Unis: On estime au total à 990195% 417-1 330 les nouvelles infections supplémentaires dues à la première année de pandémie, et à 1 933295 % 800-2 599 celles causées par 2 ans de crise. (Rappellons qu’en 2015, le nombre de nouvelles infections par le VHC était estimé à 67 2673IC à 95 % 23 433-114 471.) Aucune des projections ne parvient à atteindre l’objectif de baisse de la mortalité d’ici 2030.

D’où la conclusion de Ricardo E. Flores Ortega (University of California, San Diego, La Jolla, CA): «L’élargissement urgent du diagnostic VHC, du traitement et de la prévention s’imposent». Ce qui vient corroborer les modélisations déjà publiées au niveau international (figure 1). Au-delà de la gestion du COVID long (voir l’édition d’hier) il conviendra aussi d’organiser le rattrapage des effets collatéraux de la crise sanitaire pour les PVVIH et en matière de prévention que ce soit sur les ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
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, la vaccination, la prévention cardio-vasculaire, le dépistage HPV, le suivi gynécologique et proctologique, le suivi en addictologie, la PrePPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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Impact global d'un retard d'un an dans le programme d'élimination du VHC (VS absence de retard)
Figure 1 : Impact global d’un retard d’un an dans le programme d’élimination du VHC (VS absence de retard)

Une espérance de vie en augmentation pour les PVVIH

Autre bonne nouvelle: les PVVIH tendent à avoir une espérance de vie qui approche de celle de la population générale. Même si sur 37 millions de personnes vivant avec le VIH actuellement dans le monde, seuls 74 % des adultes ont accès aux traitements, et 54 % des enfants… L’avancée récente la plus conséquente est la mise à disposition des antirétroviraux injectables à long durée d’action, cabotégravir-LP et rilpivirine–LP. Et puis comme l’a parfaitement résumé, dans son bilan des molécules antirétrovirales en développement/recherche, Chloe L. Orkin4Queen Mary University of London, London, UK, qui adapte régulièrement de CROI en IAS sa couleur capillaire au congrès (Figure 2), on recense actuellement 22 molécules en développement dans le domaine du traitement et de la prévention VIH, certaines en monothérapie pour la prévention, d’autres en association avec des contraceptifs ou des antibiotiques pour ce qui des anneaux vaginaux, toujours présents de CROI en CROI. Les anticorps neutralisants à large spectre anti-VIH (bNAbs) poursuivent aussi leur chemin. Administrés toutes les 6 semaines environ, ils pourraient être utiles en associations (plusieurs bNAbs + un antiviral direct), et notamment en couplage avec le lénacapavir ou le cabotégravir-LP.

Figure 2 : Dr C.L.Orchin (Londres, UK)
Figure 2 : Dr C.L.Orchin (Londres, UK)

Et puis le cure a fait son retour par la case «mouton à cinq pattes», ces méthodes de traitement présentées comme curatives et associées, au cas par cas, à la prise en charge lourde d’hémopathies malignes (Figure 3).

La «patiente de New York», nouveau cas de guérison fonctionnelle

Après le «patient de Berlin» et le « patient de Londres» «guéris» du VIH (Timothy Ray Brown, le patient de Berlin est décédé le 29 septembre 2020 des suites de son hémopathie), un nouveau cas a été présenté mardi à la CROI, cette fois en rémission fonctionnelle après avoir subi une greffe de cellules souches du sang de cordon ombilical avec la délétion CCR5 delta 32 homozygote. Il s’agit d’une femme vivant avec le VIH, diagnostiquée en 2013, et atteinte d’une leucémie depuis 2017. En plus de la greffe de sang provenant du cordon, elle a également reçu des cellules souches adultes d’un parent dépourvu de la mutation CCR5 delta 32.

Yvonne Bryson en présentation orale (#65)5Bryson Y et al. HIV-1 remission with CCR5∆32∆32 haplo-cord transplant in a US woman: IMPAACT P1107. CROI 2022, 12–16 and 22–24 February, virtual meeting. Oral abstract 65. a rapporté que le traitement ARV avait été interrompu trois ans après la greffe sans rebond de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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du VIH. Et qu’elle n’a plus de traitement antirétroviral avec une charge virale VIH indétectable depuis, avec seulement un recul de 14 mois. Celle que l’on surnomme déjà «la patiente de New York» figure désormais dans le tableau des «guérison» que l’on va suivre. 

De Timothy à Esperanza : les grandes espérances individuelles du CURE HIV avant la « patiente de New York ».
Figure 3 : De Timothy à Esperanza : les grandes espérances individuelles du CURE HIV avant la «patiente de New York». 

Le VIH, en partie occulté par le Covid-19Covid Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2.
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Une fois éteinte cette CROI virtuelle il ne faut pas se leurrer, la place qu’occupe la lutte contre la pandémie COVID dans cette version 2022 illustre combien celle-ci occulte une partie de la visibilité de la lutte contre le sida. Comme c’est le cas aussi pour d’autres pathologies, du cancer aux maladies rares en passant par le handicap dans sa globalité. Tout récemment une publication de Nature s’est interrogée sur l’après covid, mais aussi sur ce que l‘on range sous le cache misère des «comorbidités»: «L’invisibilité du handicap n’est pas nouvelle, écrit Ashley Shew, une philosophe de 38 ans qui explore l’intersection de la technologie et du handicap6Virginia Polytechnic Institute, Blacksburg, USA, mais il est particulièrement meurtrier que nous ne considérions pas le COVID-19 comme un problème de handicap (…) Même linguistiquement, nous en sommes éloignés. « Conditions préexistantes » est une façon de ne pas dire « handicap »».

Passerelles en recherche vaccinale

Bien sûr il y a et il aura encore d’autres passerelles entre VIH et Sars-Cov-2. A commencer par la recherche vaccinale comme l’a illustré en séance ex-plénière, Mark Feinberg (International AIDS Vaccine Initiative) dans son intervention sur le passé et le futur des vaccins contre le VIH. On sait combien sont attendus les résultats des essais de vaccin ARN menés en Phase 1 par Moderna. Même s’il persiste, après vingt années d’échec (AIDSVAX 003/004, STEP/Phambili, HVTN 505, HVTN 702 et HVTN 705) d’autres approches : Mosaico, proche dans sa conception de l’essai sud-africain HVTN 705 mais mené sur une population HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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et PrEPVacc en Afrique qui associe vaccin et PrEP. L’émergence post-vaccination anti-Covid des plateformes ARN devrait permettre de mieux vectoriser les différents composant vaccinaux et accélérer les processus de production d’anticorps anti-VIH neutralisants.

Et si la CROI reste un rendez-vous parfaitement adapté à la vitesse de l’information scientifique en matière de sciences «dures» appliquées au VIH, temporalité rattrapée par les Late Breaker, elle n’est pas du tout en rapport à la vitesse de l’information qui est désormais sortie du cadre purement scientifique avec la pandémie COVID. Pendant que la CROI se déroulait sur nos écrans, en France le débat était plutôt autour d’un retour à une gestion hors crise basée plus sur la responsabilisation que sur la contrainte, sans masque et sans pass sanitaire, avec une circulation virale politiquement «assumée». Ce débat qui s’ouvre sur une «nouvelle ère» de la pandémie et son passage vers l’endémique est en fait celui de la fin de l’exceptionnalité. Un débat ouvert, dans la lutte contre le VIH, avec l’arrivée des trithérapies . Cette fois, en accéléré.  

Cet article a été publié initialement dans le e-journal de « La Lettre de l’infectiologue » couvrant la conférence, nous le reproduisons ici avec leur aimable autorisation.