Mpox en République démocratique du Congo : d’une maladie tropicale « négligeable » à une menace épidémique généralisée

La Mpox (anciennement appelé «monkeypox» ou «variole du singe») est surtout connue depuis la pandémie de 2022, survenue majoritairement chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (voir notre fiche). Son importance et son apparente nouveauté ont conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la déclarer urgence sanitaire mondiale en juillet 2022. Cependant en Afrique et principalement en République démocratique du Congo (RDC), la Mpox se propage depuis des décennies dans la population avec une forme clinique qui semble s’accompagner d’une mortalité plus élevée.

La Mpox, est une zoonose virale, causée par le virus Monkeypox (MPXV), de la famille des Poxviridés et du genre OrthopoxvirusOrthopoxvirus Famille de virus à laquelle appartiennent la variole, la vaccine et le monkeypox (mpox). Le premier cas humain a été identifié en 1970 en RDC chez un garçon de 9 mois. Par la suite, la plupart des cas ont été signalés dans le bassin du Congo, principalement dans les régions rurales en forêt tropicale, mais également en Afrique de l’Ouest. On distingue deux cladesClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. du virus MPXV : le cladeClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. I, endémique en Afrique centrale et le clade II, endémique en Afrique de l’Ouest. À l’interface entre ces deux régions, le Cameroun est le seul pays d’Afrique à avoir rapporté des cas, géographiquement séparés, d’infections par les 2 clades. Les deux clades provoquent une maladie qui ressemble à la variole, mais le clade I semble causer une maladie plus grave que le clade II avec une mortalité aux environs de 10 % versus 1% (1).

C’est en RDC que l’écrasante majorité des cas de Mpox a été signalée. D’autres pays d’Afrique centrale, comme la République centrafricaine, le Cameroun, la République du Congo et le Gabon signalent aussi régulièrement des cas. En revanche, en Afrique de l’Ouest, les infections Mpox avec le clade II étaient considérées comme rares, jusqu’à l’épidémie au Nigeria en 2017, finalement suivie par l’épidémie mondiale en 2022. Le clade IIb, responsable de la pandémie, est relié avec un variant du clade II circulant au Nigéria (2, 3). (Figure 1)

Historiquement, les cas de Mpox étaient liés à des transmissions zoonotiques chez des enfants avec un nombre limité de transmissions interhumaines. Les facteurs associés à un risque accru de Mpox au sein des ménages en RDC comprennent le partage d’un lit/d’une chambre ou d’assiettes ou coupelles avec les cas index. En 2017, le Nigéria a connu une épidémie qui touchait principalement les jeunes adultes, première indication d’un changement épidémiologique. Enfin, l’épidémie mondiale de 2022 a été caractérisée par une circulation interhumaine soutenue chez des adultes suite à des contacts par voie cutanée lors des rapports sexuels, avec une présentation atypique sous la forme de lésions génitales montrant un changement majeur dans l’épidémiologie de cette maladie endémique en Afrique et considéré jusque-là comme une maladie tropicale négligeable, ne faisant même pas partie de la liste officielle des maladies tropicales négligées.

Histoire de la Mpox en RDC

L’éradication progressive de la variole a marqué le début de l’ère Mpox. Avec la proximité antigénique entre les Orthopoxvirus, le vaccin contre la variole induisait très probablement aussi une protection croisée contre Mpox. Avec l’arrêt des campagnes de vaccination à partir de 1980, l’année où l’OMS a déclaré la fin de l’épidémie de variole, la population d’individus susceptibles à une infection Mpox a crû d’année en année. Initialement, la plupart des cas de Mpox étaient chez des enfants non vaccinés avec très peu de transmissions secondaires. Les cas de Mpox rapportés restaient ponctuels.

Cependant en 1996, plus de 400 cas sont identifiés sur une période de deux ans dans la province du Sankuru. En 2000, la RDC a lancé le Programme intégré de surveillance et de lutte contre les maladies, basé sur les directives de l’OMS, en incluant la surveillance de Mpox. Tous les cas cliniques suspects (et décès) qui répondent à la définition de cas cliniques Mpox doivent être notifiés chaque semaine par zone de santé au niveau national. Si les cas étaient majoritairement observés dans les zones situés dans la forêt tropicale, on observe progressivement une diffusion vers de nouvelles zones. Ainsi en 2023, des cas suspects ont été signalés dans 156 des 516 zones de santé, dans 22 des 26 provinces, avec des cas confirmés par PCR dans 17 provinces (Figure 2). L’épidémie en RDC s’étend et des cas sont désormais observés dans des zones considérées comme non endémiques, aussi bien en zone rurale qu’en milieu urbain, comme dans la capitale Kinshasa. Le nombre de cas suspects a doublé ces dernières années, soit environ 3 000 cas en 2021, 5 600 en 2022 et > 13 000 en 2023. On observe donc une accélération des cas de Mpox en RDC et de sa diffusion géographique; avec environ 1 000 cas par mois en 2023, versus un millier par an entre 2005 et 2015 (1-4).

Comme la majorité des cas de Mpox survient dans des zones reculées, la notification des cas repose principalement sur les signes cliniques selon la définition de l’OMS. La Mpox peut ressembler à diverses autres maladies entrainant une éruption cutanée généralisée, en particulier à la varicelle. Sur la base des seuls signes cliniques, il existe donc probablement une surestimation des cas de Mpox. Depuis 2004, les tests de confirmation par PCRPCR "Polymerase Chain Reaction" en anglais ou réaction en chaîne par polymérase en français. Il s'agit d'une méthode de biologie moléculaire d'amplification d'ADN in vitro (concentration et amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne), utilisée dans les tests de dépistage. sont disponibles dans le pays mais seulement au laboratoire national de référence de l’Institut national de recherche biomédicale (INRB) situé à Kinshasa. En conséquence, seulement une minorité des cas suspects (< 10%) est testée par PCR pour confirmer le diagnostic clinique.

Les échantillons les plus appropriés pour la confirmation en laboratoire sont les écouvillons des lésions cutanées ou les croûtes. Le sang n’est pas recommandé pour le diagnostic moléculaire en raison de la période de virémie courte et variable. La majorité des cas étant identifiés dans des zones rurales et éloignées, les centres de soins de santé ne sont souvent pas équipés pour collecter en toute sécurité des échantillons de croûtes ou d’écouvillons. Très souvent des échantillons de sang sont collectés et expédiés au laboratoire de référence et une sous-estimation des cas cliniques confirmés par PCR dans le laboratoire de référence est donc probable, notamment pour les patients des zones reculées qui arrivent souvent avec du retard après l’apparition des symptômes et donc, après le pic de virémie. En outre, les conditions de stockage et d’expédition des échantillons peuvent également avoir un impact négatif sur les résultats de la PCR, en particulier dans un contexte de climat équatorial (5). Pour toutes ces raisons, l’estimation au plus près des cas de Mpox reste compliquée en RDC. Il faut souligner que les rapports de l’OMS incluent uniquement les cas confirmés. La large majorité des cas (> 90%) ne sont pas testés, ils ne sont donc pas représentés dans les rapports officiels.

Sous-estimation des cas Mpox en RDC

Une étude récente a montré que les tests de sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. peuvent être complémentaires dans le contexte de la RDC pour confirmer des émergences Mpox. En combinant PCR et sérologie sur 463 échantillons de cas suspects avec 157 (33,3%) positifs pour Mpox par PCR, 66 patients supplémentaires ont été identifiés en sérologie. Des infections à Mpox ont ainsi été observés dans 14 zones de santé supplémentaires et dans 23 notifications d’émergences supplémentaires (111/174 (63,8%) contre 88/174 (50,6%)). Ces résultats mettent en évidence le besoin urgent de diagnostics rapides sur site pour une confirmation de l’infection Mpox afin de mieux contrôler la propagation de l’infection (5).

La sérologie est aussi utile dans les investigations des épidémies. Lorsque des cas de Mpox sont notifiés dans une nouvelle zone de santé, une enquête épidémiologique est organisée dans le cadre du programme national de surveillance intégrée des maladies et de riposte (IDSR), comme l’illustre l’étude de cas suivant. La zone de santé de Masimanimba dans la province du Kwilu a signalé un premier cas le 1^er mai 2022. Le cas index était un étudiant de 20 ans ; la fièvre et les adénopathies cervicales ont débuté le 20 avril, suivies d’éruptions cutanées 4 jours plus tard. Après avoir reçu des soins traditionnels sans résultats, il a été amené à l’hôpital général de référence de Masimanimba. L’évolution de la maladie et des lésions cutanées a alerté le Bureau central de cette zone de santé et le cas a été officiellement signalé aux autorités sanitaires provinciales et nationales le 1^er mai. Des échantillons de sang et de croûte ont été prélevés, permettant de confirmer positif par PCR au laboratoire de référence. Le séquençage a confirmé que la souche appartenait au clade I.

Mais l’enquête épidémiologique sur terrain a révélé que le cas index, à la base de l’alerte nationale, n’est probablement pas le cas primaire de Mpox dans le village. Un homme de 25 ans, ami du cas index, a signalé qu’il présentait des symptômes cliniques similaires qui avaient commencé 3 semaines plus tôt, le 4 avril. Le cas index lui a prodigué des soins traditionnels à base de plantes médicinales pendant la phase symptomatique. Les tests sérologiques ont révélé la présence d’anticorps Mpox, suggérant que cette personne pourrait être à l’origine de la contamination du cas index signalé aux autorités sanitaires. Par ailleurs, les enquêtes épidémiologiques ont également rapporté un autre cas potentiel de Mpox, un homme de plus de 60 ans décédé en décembre 2021 d’une maladie présentant des symptômes similaires. Ces observations illustrent que les cas de Mpox peuvent passer inaperçus et suggèrent une sous-déclaration. Il reste à clarifier s’il s’agit de plusieurs transmissions zoonotiques ou des transmissions interhumaines suite à une seule transmission animal-homme (5). (Figure 3)

Changement de l’épidémie de Mpox en RDC : une infection sexuellement transmise (IST)

Jusqu’à récemment, on considérait que l’émergence de Mpox en RDC était le résultat d’un événement de transmission zoonotique, suivi de transmission interhumaine par contact étroit mais restant très limité. Parallèlement à l’augmentation des cas en RDC, une augmentation des transmissions interhumaines a été observée, avec des chaînes de transmission pouvant aller jusqu’à six événements. En raison de l’absence de diagnostic de confirmation et de surveillance génomique, ainsi que du nombre d’investigations épidémiologiques limité, les connaissances sur la dynamique et les modes de transmission du MPXV en RDC restent encore très incomplètes.

En 2023, des cas de Mpox liés à des contacts sexuels ont été décrit pour la première fois (6). Ces transmissions impliquaient des contacts hétérosexuels et homosexuels à Kenge, dans la province du Kwilu, à moins de 300 km de Kinshasa. Le cas index, qui voyage fréquemment entre la Belgique et la RDC, a déclaré avoir eu des contacts sexuels avec des hommes dans les deux pays. L’enquête épidémiologique a identifié 27 contacts à Kenge et six ont été testés par PCR. Cinq contacts sexuels ont été confirmé positifs pour Mpox : trois ont développé des symptômes au cours de la période de suivi de 21 jours et deux n’ont développé aucun symptôme mais ont été testés positifs sur un échantillon de muqueuse. Parmi les cinq cas contacts confirmés, il y avait 4 hommes et 1 femme. Le cas initial confirmait avoir eu des contacts sexuels avec chacun d’eux. C’est la première fois qu’on a décrit en RDC une infection Mpox, due au virus du clade I, liée à une transmission sexuelle au sein d’un groupe comprenant des cas symptomatiques et pauci ou asymptomatiques. Ces observations sont une autre illustration que les cas de Mpox sont très probablement sous-estimés en RDC. Après sa guérison du Mpox, le cas index est retourné en Belgique, ce qui illustre très clairement aussi le risque que le clade I puisse se propager largement parmi les réseaux sexuels en Europe ou ailleurs dans le monde, comme on l’a vu pour le clade IIb en 2022. On ne peut pas exclure que le clade I du MPXV pourrait déjà être présent en Europe.

Une deuxième épidémie en RDC est également associée à une transmission sexuelle, plus précisément chez les travailleuses du sexe du Sud-Kivu (4). Le premier cas confirmé en septembre 2023 provenait de Kisangani dans la province de la Tshopo, où Mpox est endémique. Vers la fin du mois de novembre, 80 cas suspects et 34 cas confirmés (dont 20 travailleuses du sexe) ont été signalés au Sud-Kivu. Aujourd’hui la zone de santé de Kamituga continue de rapporter des cas : 43 pour le mois de janvier 2024. La majorité d’entre eux provient de Kamituga, un centre minier sur un axe important de communications et transports. L’exploitation artisanale de l’or, du coltan et de la cassitérite, constitue la principale source de revenus des populations des territoires environnants. Le Sud-Kivu, ainsi que d’autres provinces de l’Est de la RDC (Nord-Kivu et Ituri) sont confrontés à l’instabilité politique, aux conflits armés et aux déplacements de populations depuis des décennies. Dans l’ensemble, ces conditions sont favorables à la propagation épidémique d’un agent pathogène émergent, comme l’a déjà clairement illustré l’épidémie d’Ébola entre 2018 et 2020 dans l’est de la RDC, la plus importante et la plus longue jamais observée dans le pays. Cette zone, ainsi que d’autres zones minières (en particulier les sites miniers artisanaux), pourraient également constituer des zones à risque pour l’émergence d’une épidémie de Mpox plus importante.

Depuis août 2023, des cas de Mpox ont également été confirmés pour la première fois à Kinshasa : au moins 102 cas suspects ont été signalés dans huit zones de santé de la capitale, parmi lesquels 18 confirmés par PCR. Si ces cas ont été initialement introduits à Kinshasa par des personnes venant de provinces où le Mpox est endémique, une transmission locale interhumaine a également été observée (4).

Prise en charge et prévention des infections Mpox en RDC

Malgré la notification obligatoire des cas suspects, les capacités de réponse à l’épidémie Mpox restent limitées dans le pays. Les capacités de surveillance et de laboratoire restent sous-optimales : moins de 10 % des cas suspects ont été testés par PCR en 2023. Il n’existe aucun programme de vaccination pour les populations à risque de Mpox en dehors des projets de recherche, et l’accès au médicament antiviral tecovirimat reste limité à quelques études de recherche clinique dans le pays. Ainsi, en septembre 2022, des chercheurs de l’INRB ont lancé un essai clinique randomisé et contrôlé par placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) PALM007. Aujourd’hui, le traitement du Mpox repose toujours sur la prise en charge symptomatique de l’éruption cutanée, la gestion de la douleur et la prévention des complications, comme des surinfections bactériennes (2).

Conclusion

Au total, l’introduction du virus dans des zones urbaines, telle que Kinshasa et sa transmission non plus seulement zoonotique, mais aussi sexuelle illustrent que l’épidémiologie du Mpox est en train de changer en RDC, avec un impact majeur pour sa prévention. Il devient important d’étudier plus en détail dans quelle mesure la transmission intra-humaine détermine l’évolution de l’épidémie, en plus des transmissions zoonotiques. Avec la perte croissante des habitats naturels et l’augmentation des populations humaines dans certains régions forestières, les contacts directs et indirects avec les mammifères deviennent plus courants et les risques de nouvelles transmissions zoonotiques de Mpox augmentent. La densité et la mobilité élevées de la population permettent une propagation plus rapide de ces agents pathogènes. Enfin avec le temps, la perte progressive de l’immunité croisée acquise par la vaccination contre la variole rend les populations plus susceptibles d’être infectées et de faire potentiellement des formes cliniques plus graves. Sans oublier les centres de santé limités en nombre et souvent sous-équipés, ce qui retarde la détection ou la reconnaissance en temps opportun de nouvelles maladies et épidémies.

Le renforcement de la surveillance et du diagnostic de Mpox, avec le développement des tests rapides et simples sont nécessaires de toute urgence pour contrôler la propagation du virus MPXV. Les recherches sur les traitements et vaccins et surtout leur mise à disposition dans les pays comme la RDC sont aussi indispensables. Il est aussi important de mieux comprendre l’étendue des cas de Mpox dans le pays, car le nombre de cas observés est très probablement sous-estimé. On ne peut pas oublier l’histoire du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. : le virus était présent dans certaines régions d’Afrique avant que sa transmission a été amplifiée dans les zones urbaines pour ensuite devenir une pandémie. La propagation du Mpox en RDC continue d’être une préoccupation majeure en raison de la forte prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. et de la faible réponse. Sans une réponse rapide, le virus continuera à muter et se propager. Le clade I a une mortalité de 10% et les conséquences d’une épidémie mondiale seront probablement plus graves que celles observés en 2022 avec le clade II. Sa prise en compte en tant qu’IST émergente dans les programmes de prévention est une urgence.

Références

1. Van Dijck C, Hoff NA, Mbala-Kingebeni P, Low N, Cevik M, Rimoin AW, Kindrachuk J, Liesenborghs L. Emergence of mpox in the post-smallpox era-a narrative review on mpox epidemiology. Clin Microbiol Infect. 2023 Dec;29(12):1487-1492. doi: 10.1016/j.cmi.2023.08.008.
2. Nachega JB, Mbala-Kingebeni P, Rosenthal PJ, Rimoin AW, Hoff NA, Liesenborghs L, Vanlerberghe V, Andrei G, Rawat A, Wilson LA, Forrest J, Mills EJ, Hermans MP, Mulangu S, Ntoumi F, Zumla A, Muyembe-Tamfum JJ. The Human Mpox Global Outbreak: Available Control Tools and the Opportunity to Break a Cycle of Neglect in Endemic Countries.vAm J Trop Med Hyg. 2023 Aug 14;109(4):719-724. doi: 10.4269/ajtmh.23-0161.
3. Gessain A, Nakoune E, Yazdanpanah Y. Monkeypox. N Engl J Med. 2022 Nov 10;387(19):1783-1793. doi: 10.1056/NEJMra2208860.
4. Mpox (monkeypox) – Democratic Republic of the Congo: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON493 (accessed 20 february 2024)
5. Kinganda-Lusamaki E, Baketana LK, Ndomba-Mukanya E, Bouillin J, Thaurignac G, Aziza AA, Luakanda-Ndelemo G, Nuñez NF, Kalonji-Mukendi T, Pukuta ES, Nkuba-Ndaye A, Lofiko EL, Kibungu EM, Lushima RS, Ayouba A, Mbala-Kingebeni P, Muyembe-Tamfum JJ, Delaporte E, Peeters M, Ahuka-Mundeke S. Use of Mpox Multiplex Serology in the Identification of Cases and Outbreak Investigations in the Democratic Republic of the Congo (DRC). Pathogens. 2023 Jul 7;12(7):916. doi: 10.3390/pathogens12070916.
6. Kibungu EM, Vakaniaki EH, Kinganda-Lusamaki E, Kalonji-Mukendi T, Pukuta E, Hoff NA, Bogoch II, Cevik M, Gonsalves GS, Hensley LE, Low N, Shaw SY, Schillberg E, Hunter M, Lunyanga L, Linsuke S, Madinga J, Peeters M, Cigolo JM, Ahuka-Mundeke S, Muyembe JJ, Rimoin AW, Kindrachuk J, Mbala-Kingebeni P, Lushima RS; International Mpox Research Consortium. Clade I-Associated Mpox Cases Associated with Sexual Contact, the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis. 2024 Jan;30(1):172-176. doi: 10.3201/eid3001.231164.