CROI 2013 — VOICE : Deuxième échec d’une étude de PreP

Rappelons quelques données en termes de prophylaxie pré-exposition (Prep): il y a les études qui ont la preuve d’une certaine efficacité (IpreX, Caprisa 04, Partners, étude CD), celle qui ont la preuve de leur inefficacité (FemPrep) et celle qu’on attend comme VOICE, présentée à la CROI 2013, et celles qui sont en cours : ANRS Ipergay, HPTN 06 et 067 pour la Prep Intermittente, HPTN 069 avec le maraviroc, MTN 017 pour le gel rectal, les essais en cours avec les anneaux vaginaux (vaginal ring), etc.

L’essai VOICE, présenté à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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d’Atlanta par Jeanne Marrazzo (Seattle, USA) comparait l’efficacité de trois modes de PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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par rapport à un placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.)
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 vis-à-vis de l’infection par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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: prise de ténofovir seul (Viread®), de ténofovir/emtracitabine (Truvada®), et d’un gel contenant du ténofovir, chez 5 029 femmes séronégatives en Ouganda, en Afrique du Sud et au Zimbabwe. Les patientes ont été incluses de septembre 2009 à juin 2011 et le Comité indépendant de l’essai (DSMB) avait déjà amputé VOICE de deux bras, celui avec le tenofovir oral en Septembre 2011 et celui du gel de tenofovir en Novembre 2011 pour inefficacité. Ne restait à la CROI que le troisième bras, celui du Truvada® comparé au placebo. Echec également.

Particularités de l’essai

Nous pouvons noter quelques particularités de l’essai VOICE dans la présentation complète des résultats:

– L’importance des rapports anaux, en moyenne 17%, dont on ne sait pas l’impact sur les contaminations VIH, notamment pour les femmes utilisant le gel… vaginal.
– La très forte incidence de la contamination VIH (334 dans l’étude analysée en intention de traiter) chez ces couples africains sérodiscordants: 5,7% par an!
– Le taux élevé de grossesse (7,8%) dans une population qui dit utiliser majoritairement le préservatif…
– Le fait que, bien que l’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.)
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soit avancée comme explication principale, on ne trouve pas de corrélation entre les dosages pharmacologiques et les contaminations (?). Sans doute parce que trop peu de femmes prenait la Prep ou le placebo.

Déception

Résultats? Globalement négatifs pour les trois bras comparés à deux bras de randomisation avec placebo, soit en comprimé, soit en gel. Donc la déception identique à celle de l’essai Fem-PrEP, c’est-à-dire pas d’efficacité et sans doute la même explication: une insuffisance d’observance.

En effet, lors de prélèvements de sang trimestriels, on a trouvé des traces du médicament au moins à un prélèvement que chez 25, 29% et 30% des femmes selon les trois groupes (Tenofovir, Truvada, gel de tenofovir) ! Et ce, alors même que 90 % des femmes déclaraient bien prendre leurs comprimés ou bien utiliser le gel de ténofovir. Ce lien direct entre observance et efficacité, ou inefficacité de la Prep est connu (voir diapo IAS ci-dessous).

Autre point important souligné par Jeanne Marrazzo (Université de Washington), l’investigatrice principale de l’étude, les participantes qui utilisaient le mieux le médicament étaient celles qui étaient mariées et avaient plus de 25 ans.

Est-ce que VOICE va venir alimenter les arguments souvent fallacieux des grincheux et des anti-PreP, en particulier français ? Rien n’est moins sûr. VOICE va amplifier les recherches en cours notamment pour trouver des design d’études qui s’adaptent le mieux à la vie sexuelle des individus et de meilleurs outils d’analyse de l’observance.

Reste le terrain politique aux Etats Unis notamment où la Prep par Truvada® est autorisée depuis Juin 2012. Dès les résultats de VOICE, la Aids Healhtcare Foundation, une des plus puissantes organisations non gouvernementales dans le monde, a réclamé par la voie de son president, Michael Weinstein,  que la FDA prennet du recul sur l’utilisation du Truvada dans le cadre de la Prep chez les femmes: «Suite à la publication des mauvais résultats du dernier essai concernant la Prep chez les femmes, nous demandons fermement à la FDA de passer immédiatement à l’action et de faire machine arrière afin de retirer ses conseils et guides d’utilisation du Truvada comme prévention chez les femmes.»