Qu’il s’agisse de la prévention (stratégie en terme de dépistage, collaboration avec le milieu associatif, devenu un véritable acteur de prévention en terme de santé publique), des traitements, des vaccins ou du « cure » (guérison). Concernant l’accès aux antirétroviraux, plus de 10 millions de personnes infectées par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. (PPVIH) sont actuellement traitées au Sud grâce à l’apparition des génériques. Les enjeux autour de l’implémentation sont aujourd’hui de dépister (30 à 40 % des PPVIH ignorent leur statut au niveau mondial), de traiter et de retenir dans le système de soins. Grâce au développement des tests de diagnostic rapide, on estime que les conditions du diagnostic vont rapidement s’améliorer. Ceci est vrai au niveau mondial mais également dans les pays développés puisqu’en France, les données 2010 montrent qu’environ 30 000 personnes ignorent leur séropositivité.
Les futurs défis sont de réduire le délai entre le diagnostic et la prise en charge, avec une « cascade » de la prise en charge qui, si elle est plus satisfaisante en France que dans d’autres pays (figure ci-dessous) peut encore s’améliorer.
Pour l’ANRS, les quatre grandes priorités sont représentées par le dépistage, la prévention, les traitements et le développement de vaccins. En termes de prévention, les messages classiques doivent aujourd’hui être complétés par une approche biomédicale de la prévention. Si les résultats en termes de prophylaxie pré-exposition semblent quelque peu discordants selon les populations, on attend beaucoup de l’essai Ipergay en cours (figure) qui pose la question de savoir si une prévention intermittente peut être elle aussi efficace.
Les traitements antirétroviraux actuels ont été considérablement simplifiés, garants d’une meilleure observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) et avec un profil de tolérance largement amélioré. Se pose désormais la question des mécanismes persistants sous antirétroviraux et associés à l’inflammation et de l’intérêt des stratégies thérapeutiques additionnelles ayant pour objectif de bloquer l’activation chronique. Celle des antirétroviraux de très longue durée d’action est également posée avec des prises tous les 15 jours, voire tous les mois. Il existe plusieurs candidats dont le cabotegravir avec les résultats de l’essai LATTE I visant à proposer une stratégie de maintenance, avec les formes injectables, en relais d’un traitement oral à la phase d’induction. La mise au point de vaccins se heurte toujours à de nombreuses difficultés mais des éléments récents plaident pour des progrès dans les années à venir avec la mise en évidence d’anticorps neutralisants chez les « elite controllers », l’identification de sites de vulnérabilité sur la protéine d’enveloppe du virus et d’anticorps protecteurs. Enfin, le Pr Delfraissy a conclut cette remarquable mise au point par la question du « cure » fonctionnel, éradication et rémission, avec le rappel des patients «post treatment controllers» issus de l’essai VISCONTI qui avaient été traités de façon très précoce dès la primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection. et qui présentent toujours pour certains d’entre-eux (n=16-17) un réservoir viral très bas. L’intérêt de cette optimisation de la prise en charge précoce a également été mis en évidence dans l’essai OPTIPRIM ANRS 147 où un traitement intensif initial induite une cinétique de diminution du réservoir viral persistante au cours du temps.
Un article réalisé pour Edimark à l’occasion des journées de la SFLS 2014, d’après la communication de JF. Delfraissy – Plénière 1.