Le Covid-19 perturbe la prise en charge, le dépistage et la prévention du VIH

La crise sanitaire et politique provoquée par le coronavirus risque d’avoir des conséquences sérieuses sur l’épidémie de VIH/sida : le nombre de tests de dépistage du VIH et le nombre de personnes initiant une prophylaxie pré-exposition (PrEP) ont fortement baissé, pendant le confinement et après.

Les dernières données confirment l’impression de celles et ceux qui sont sur le terrain : le Covid-19 impacte fortement et durablement les stratégies de prévention diversifiée contre le VIH, y compris en France. 

Ainsi, concernant le dépistage, le nombre des tests effectués s’est effondré pendant le confinement, puisqu’il a été réduit de moitié par rapport à ce qui était attendu. La reprise progressive observée ensuite n’a pas permis de rattraper ce retard, puisque le nombre de test est inférieur de 15% aux attentes. Au total, on estime qu’il manque 646 827 tests depuis la mi-mars par rapport aux projections basées sur l’augmentation des dépistages des années précédentes. Rappelons que le dépistage est une composante essentielle de la réponse à l’épidémie, et plus particulièrement de la prévention: il permet aux personnes atteintes de bénéficier d’un traitement et ainsi de faire disparaître le risque de transmission du VIH —C’est l’effet TasP— tout en leur offrant une durée de vie et bien souvent une qualité de vie équivalentes aux personnes séronégatives. 

Nombre de sérodiagnostics VIH réalisés en 2020, par rapport aux années précédentes. Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.
Nombre de sérodiagnostics VIH réalisés en 2020, par rapport aux années précédentes. Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.

Ces chiffres inquiétants ont été présentés par Rosemary Dray-Spira, directrice adjointe du groupement d’intérêt scientifique (GIS) Epi-Phare (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) / Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM)) à l’occasion du lancement du e-congrès de la Société française de lutte contre le sida (SFLS). Ils sont issus du système national des données de santé (SNDS). Rosemary Dray-Spira estime que ces chiffres montrent que «l’épidémie de Covid-19 a profondément et durablement déstabilisé l’utilisation de la PrEP et le recours aux tests VIH en laboratoire»

PrEP : des délivrances et des initiations en baisse

La PrEP a été effectivement fortement touchée. Le nombre de délivrances des médicaments utilisés en prophylaxie pré-exposition a chuté de 36% pendant la période de confinement par rapport aux estimations basées sur les chiffres de la même période en 2018 et 2019. On est ainsi passé de près de 5500 délivrances sur deux semaines avant le confinement, à 3000 durant.

Nombre de délivrances PrEP observé en 2020 VS. attendu.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.
Nombre de délivrances PrEP observé en 2020 VS. attendu.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.

Cette baisse peut s’expliquer en partie mécaniquement par une baisse de fréquence des rapports sexuels pendant le confinement, mais également par l’incapacité des centres PrEP à recevoir leur public pendant l’épidémie de Covid-19. Selon Gilles Pialoux, chef de service Infectiologie à l’hôpital Tenon —et rédacteur en chef de Vih.org—, «les équipes étaient occupées par le Covid et toute la file active PrEP a été externalisé, en ville et surtout en téléconsultation». Une situation qui pose d’autres questions, car, comme le rappelle Pascal Pugliese, président de la Société française de lutte contre le sida (SFLS), du CHU de Nice, la téléconsultation est une pratique «très inégalitaire : ce sont les patients les plus éloignés du système de soin – les personnes nées à l’étranger, les personnes âgées – qui ont le plus de mal à utiliser les outils».  

Ce qui est encore plus inquiétant, c’est que cette baisse du nombre de délivrances s’est prolongée après le confinement jusqu’au 13 septembre, avec 19% de délivrances en moins par rapport à l’attendu. Sur l’ensemble de la période étudiée, c’est donc un déficit de 27435 délivrances de PrEP par rapport à ce qui était attendu.

Les chercheurs n’ont pas encore assez de données sur les comportements des personnes confinées sous PrEP pour pouvoir expliquer complètement ces chiffres. Pascal Pugliese rapporte par ailleurs des cas de patients qui ont au contraire préféré passer d’un schéma à la demande à une prise continue, pensant ainsi bénéficier d’une protection face au coronavirus. Certains antirétroviraux ont effectivement montré une efficacité contre le coronavirus in vitro, mais les études n’ont pas permis de confirmer cette action in vivo. Les résultats de l’essai Recovery (dont nous parlions dans cet article https://vih.org/20200624/la-recherche-victime-collaterale-de-lhydroxychloroquine/ ), dont un bras concernait l’efficacité du lopinavir et ritonavir contre le SARS-CoV-2, viennent à ce sujet d’être publiés dans The Lancet. 

Nombre d’instaurations PrEP en 2020 VS. 2019.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.
Nombre d’instaurations PrEP en 2020 VS. 2019.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.

De manière plus inquiétante, c’est aussi le nombre d’initiations de PrEP qui s’est écroulé pendant le confinement, avec une chute de 47% par rapport à 2019. «La téléconsultation va mal avec l’instauration de la PrEP, qui est vraiment un conseil pluridisciplinaire où il y a plusieurs intervenants : un sexologue, des acteurs communautaires, une éducation thérapeutique, etc.», explique Gilles Pialoux. 

Le nombre d’instaurations de PrEP a rebondi avec le déconfinement et le retour, en partie, aux consultations physiques, mais cette faible hausse (14%) ne suffit pas à retrouver des niveaux d’avant le déconfinement, où elle était de 32% par rapport à 2019.

En touchant des populations particulièrement exposées au VIH, et en particulier les hommes homosexuels et bisexuels, la PrEP est une part très importante de la prévention diversifiée. Sans une popularisation massive de la PrEP chez les personnes exposées, difficile d’imaginer la fin de l’épidémie VIH en France.

Pas de problème d’approvisionnement pour les malades

La seule bonne nouvelle concernait la délivrance des traitements antirétroviraux (ARV) aux personnes vivant avec le VIH, qui a été peu affectée par la crise du Covid-19. Une légère augmentation de 5% a été constatée au début du confinement, liée probablement au stockage des médicaments par des malades et des médecins craignant une rupture d’approvisionnement. La consommation est retournée à la normale (+1% par rapport à l’attendu), à la fin du confinement. Bien que ce soit pour l’instant difficile à évaluer, il est possible que la légère augmentation constatée en début de confinement soit dûe à des prescriptions à visée «protectrice», ou perçues comme telles, face au Covid-19.

Nombre de délivrance ARV observé en 2020 VS. attendu.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.
Nombre de délivrance ARV observé en 2020 VS. attendu.
Source: Rosemary Dray-Spira, SFLS 2020.

Quels outils face à «une possible reprise de l’épidémie»?

Dans un communiqué, les professionnels de santé et acteurs de la lutte contre le VIH réunis pour ce congrès «alertent sur une possible reprise de l’épidémie du VIH en France du fait de la crise sanitaire actuelle liée au Covid-19». Une nouvelle préoccupante, alors qu’en 2019, pour la première fois depuis des années, les indicateurs du VIH étaient à la baisse. 

Que faire, alors, pour éviter que la situation n’empire pendant la seconde vague que nous traversons actuellement? Pour Pascal Pugliese, il est faut déjà élargir l’offre de dépistage, en étendant la possibilité de se faire tester sans ordonnance dans les laboratoires de ville partout en France, comme c’est déjà le cas à Paris et dans les Alpes-Maritimes avec l’opération Au labo sans ordo. Il faut également généraliser l’envoi d’autotests à domicile à l’instar de Mémodépistage, comme les initiatives Paris sans sida et Lyon sans sida l’ont proposé: Cette dernière a envoyé plus d’un milliers de TROD pendant le confinement, soulignant l’intêret autour de cette méthode de prévention. 

Une autre piste est la réalisation de tests de diagnostic rapide (TROD) VIH/VHC dans les pharmacies de ville. À ce sujet, Julie Langlois, du groupe Pharmaciens de la SFLS, a communiqué les premiers résultats d’une enquête réalisée auprès des professionnels. La société savante a en effet été sollicitée par la Direction générale de la santé pour évaluer l’acceptabilité de la proposition du TROD en pharmacie. Sur les 1500 réponses reçues, 75% sont favorables à la proposition. La rémunération du temps de travail nécessaire n’est pas le frein principal, et les pharmaciens sont avant tout demandeurs de formation pour pouvoir orienter correctement les personnes testées en cas de séropositivité. Julie Langlois considère donc ces chiffres comme «très encourageants» et une discussion est en cours avec la DGS pour une mise en place rapide: «Il ne s’agit pas de proposer des Trod dans toutes les pharmacies, mais qu’au moins, ce soit possible pour les pharmaciens qui le souhaitent.» 

Concernant la PrEP et en particulier les initiations, le décret concernant sa primo-prescription en ville devrait finalement être signé en fin d’année, après avoir été retardé, là encore, à cause du Covid. La SFLS a été chargée de concevoir la plateforme d’e-learning qui accompagnera cette nouveauté, et cette dernière sera présentée pendant le e-congrès.

Plus généralement, Pascal Pugliese souhaite que les personnes qui vivent avec le VIH n’hésitent plus à consulter et qu’elles bénéficient une prise en charge normale. Si la situation a été chaotique au début de l’année à cause de la nouvelle épidémie —parce que ce sont les mêmes services qui prennent en charge les cas de VIH et ceux de Covid—, elle s’est améliorée depuis et «des circuits séparés ont été mis en place» : «Il n’y a pas de risque de surinfection par le Sars-CoV-2» pour les personnes séropositives, a-t-il affirmé.

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