CROI 2019 — Le «Patient de Londres», un second cas de rémission fonctionnelle du VIH

Dix ans après le premier cas confirmé de rémission fonctionnelle, une personne vivant avec le VIH est présentée comme “guérie” suite à une greffe de moelle osseuse. Un nouveau cas exceptionnel, dont l’intérêt scientifique ne doit pas nous faire oublier les limites.

Timothy Brown est connu comme le «patient de Berlin», ce nouveau cas présenté à la CROI 2019 sera connu comme «le patient de Londres». Dans les deux cas, ces personnes qui vivaient avec le VIH ont eu recours à une greffe de moelle osseuse provenant d’un donneur porteur d’une mutation génétique sur le co-récepteur CCR5. Cette mutation, CCR5Δ32, présente chez environ 1% de la population mondiale, confère à ses porteurs une résistance quasi-totale à l’infection par le VIH. Le but est de réussir à «guérir» ces personnes de leur infection par le VIH, ou plus exactement de provoquer une rémission fonctionnelle de l’infection. (Lire notre article à ce sujet: CCR5 – Greffe de moelle et VIH: Quel intérêt thérapeutique?)

Le fameux «patient de Berlin» a eu 2 allogreffes consécutives avec un donneur homozygote CCR5Δ32 et une irradiation totale corporelle est le seul exemple de guérison de l’infection à VIH-1 avec un recul actuel de 8 ans sans rebond virologique en l’absence de traitement antirétroviral.

Ce nouveau cas, rapporté par Ravindra Gupta, professeur à l’Université de Cambridge, est un homme infecté par le VIH-1, allogreffé avec un donneur homozygote CCR5Δ32, sans irradiation corporelle, pour un lymphome de Hodgkin au stade 4B résistant aux multiples chimiothérapies. Le nadir de CD4 était de 290/mm3 et la charge virale initiale avant traitement était à 180 000 copies/ml.

Son traitement antirétroviral (TDF/FTC/EFV) a débuté en 2012 avec une sélection ultérieure de mutations de résistance aux INTI. Son traitement a été modifié lors de sa chimiothérapie pour l’association TDF/FTC/RAL puis en RPV/3TC/DTG lors de l’allogreffe de moelle. Le patient a développé une GVH colique légère et une réactivation CMV et EBV à J85 post-greffe.

Rémission complète à 6 mois

Six mois après l’allogreffe, une rémission complète a été observée.Le traitement antirétroviral a été interrompu au bout de 17 mois après l’allogreffe. La charge virale plasmatique est restée indétectable (< 1,4 copie/ml) (figure 1) et l’ADN total viral dans les lymphocytes T CD4+ était également indétectable (< 0,65 copies/million de cellules) (figure 2) 18 mois après l’arrêt thérapeutique.

Figure 1 - Mesure de la charge virale et du taux de CD4 en fonction du temps

Figure 2 - Mesure de l'ADN virale dans les cellules sanguines en fonction du temps

À trois reprises, la culture n’a révélé aucun virus réactivable sur un total de 24 millions de cellules T CD4+ (figure 2). L’absence de stimulation antigénique était objectivée par la disparition des réponses cellulaires et humorales (quantité et avidité des anticorps). Avec un chimérisme complet du donneur maintenu dans le sang, les cellules T CD4+ post-greffe n’exprimaient plus de CCR5 et n’étaient plus sensibles in vitro au virus à tropisme R5.

Un autre cas très similaire (Björn-Erik Jensen et al., abstr. 394LB) est également rapporté avec un recul d’interruption thérapeutique encore plus limité (de 3 mois).

La description de ces deux nouveaux cas permet d’écarter un rôle majeur des facteurs génétiques et immuns du patient de Berlin dans l’éradication de son infection et ainsi de confirmer l’approche thérapeutique potentielle par ce type d’allogreffe même s’il faut rappeler que seulement 1% des donneurs caucasiens sont homozygotes CCR5Δ32.  

D’autre part, avant de parler de nouvelle guérison, il faut se souvenir que le même emballement médiatique avait eu lieu pour l’enfant du Mississipi, malheureusement un rebond virologique est survenu au bout de 40 mois…

D’autre part, ce lourd traitement n’est pas dénué d’effets secondaires, comme en témoignent les décès des patients sous cette stratégie (tableau ci-dessous).

Tableau - Autres transplantations CCR5 Δ32/Δ32 de cellules souches

 

Cet article a été publié dans la Lettre de l’Infectiologue à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons, édité, avec l’autorisation de l’auteure. 

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