Un pont de plus vers l’espérance

La CROI se termine toujours sur un bilan. Pour certains, ce ne sont simplement que quatre jours de perdus pour comprendre les règles sociales US (tips, regards, ascenseur, séduction, fine…), pour quelques uns ce n’est que regrets de tous les abstracts qu’on aurait pu soumettre, pour d’autres enfin c’est la conscience qu’il n’y a vraiment plus rien à acheter chez Banana Republic ou chez Abercrombie & Fitch, qui nous sauva du ridicule en rentrant.

Côté mauvaises nouvelles – voire consternations – on notera cette année : les rares criticologues gaulois, qui ne sont toujours pas convaincus par le niveau de risques, et de protection (86 %) démontré avec la PrePPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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dans l’essai PROUD et ANRS-IPERGAY1Pour rappel le condom, en méta-analyse Cochrane, fait dans les 80 % de réduction des risques Vih et le traitement comme prévention (TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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) dans HPTN052 : 96 %.
. Au registre que la communication grand public qui l’accompagne, incontrôlable par essence, dépasse largement les cibles auxquelles la Prep devrait être “réservée”. Cibles que l’on discerne parfaitement dans cette CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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de Seattle : HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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à hauts risques, couples sérodiscordants en attente d’effet Tasp (cf infra); travailleur(e)s du sexe, ou personnes, notamment jeunes, exposées aux violences sexuelles (à défaut de Pep) (?) Même si la RTURTU Recommandation temporaire d’utilisation. L’ANSM peut encadrer des prescriptions non conformes à l’autorisation de mise sur le marché (AMM), sous réserve : qu'il existe un besoin thérapeutique non couvert et que le rapport bénéfice/risque du médicament soit présumé favorable, notamment à partir de données scientifiques publiées d’efficacité et de tolérance. Les RTU ont une durée maximale de 3 ans renouvelable.
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, qui ne devrait pas tarder en France, dans l’attente du feu vert imminent de l’ANSM, ne dispense pas d’une réflexion sur la désinhibition (prévisible), l’accompagnement associatif et étatique (délicat) et l’évaluation de la Prep libérée (impératif). Tout en mettant en place des programmes de recherche-action innovants pour le Test & Treat des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. 
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, du VHC au papillomavirus.

On retiendra aussi, cette capacité typiquement nord-américaine à réinventer la roue dès lors qu’elle n’est pas made in america. D’où la pluie de posters sur l’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.)
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, les réservoirs, ou bien sur les dosages pharmacologiques (ARV, DAA…), tant comme outils de suivi du traitement, de l’observance, des interactions ou de la prévention… Et comme à la CROI, on aime à épuiser le sujet voire la bête, les dosages vont du LCR au testicule en passant par le rectum. Idem pour la communication du CDC (# 145) dans la session improprement estampillée «Curing HCV : mission accomplished» ou le CDC, fort d’une base de données de 9,8 millions de tests VHC + en est encore à comparer le FIB-4 et le METAVIR pour évaluer la fibrose… C’est vrai qu’on ne voit pas comment l’Amérique des fromages pasteurisés aurait pu inventer le Fibroscan®2Pour mémoire l’élastomètre sus-cité est né de la rencontre de Michel Beaugrand, hépatologue, et de Laurent Sandrin, physicien et inventeur d’un appareil utilisé pour mesurer l’affinage des fromages par l’envoi A/R d’une onde au travers de sa croûte.

Du côté des bonnes nouvelles, outre la PreP, qui concernerait aux Etats Unis plus de 15 000 personnes dont 5000 rien qu’à San Francisco on aura noté, en toute partialité:

  1. Les signaux envoyés, avec humilité et grâce comme à l’accoutumée, par le Dr Christine Danel (ANRS, Abidjan) à destination de l’OMS : oui il y a légitimité à un traitement ARV quasi universel en Afrique comme à une prévention efficiente de la tuberculose. C’est Temprano qui le démontre en Côte d’Ivoire, pour la première fois, avec un bénéfice individuel à recevoir des traitements antirétroviraux dès que les CD4 descendent en dessous de 800 cellules/mm3 (risque de morbidité sévère diminué de 44 %) associé à un traitement préventif de la tuberculose (morbidité sévère diminuée de 35 %). Nous verrons comment le comité indépendant de l’essai START pourra survivre à une telle annonce.
  2. Une nouvelle famille d’antirétroviraux qui arrive à maturité, précisément : les inhibiteurs de maturation 2.0, à l’instar du BMS-955176 (phase IIa), dont les résultats sont prometteurs, et la dose optimale y apparait à la fois efficace (-1,7 log) et bien tolérée, et le GSK2838232, moins avancé (phase I).
  3. La prévention combinée n’est plus seulement un concept ou une déclaration d’intention. En atteste l’intervention conduite chez les couples séro-discordants au Kenya et en Ouganda. Intervention combinatoire – comme l’air bag et la ceinture de sécurité – qui proposait une trithérapie pour les partenaires VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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    quelque soit le taux de lymphocytes CD4 et la Prep (TDF/FTC, une prise par jour) pour le partenaire séronégatif pendant les 6 premiers mois du traitement cARTcART Combination antiretroviral therapy (cART) ou traitement antirétroviral combiné, en français. Le terme est utilisé quand il est important de préciser qu'il s'agit d'une multithérapie basée sur plusieurs antirétroviraux, et non d'une monothérapie.
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    , en attendant l’indétectabilité. La PreP étant, là, considérée comme “
    a bridge to ART”. Subtile et sans doute coût-efficace.
  4. La bonne tenue des nouvelles molécules anti-VHC en associations, que ce soit les 96 % de guérison (RVS 12) de l’essai ANRS-Quadrih, les 95 % poolés de l’association 3D, les 98 % de Daclatasvir/sofosbuvir à 12 semaines de traitement dans Ally-2 ou les 96 % de Ledipasvir/Sofosbuvir dans ION-4. Toujours chez le co-infecté VIH-VHC.

Reste que la CROI, surtout à ces prix et à cette distance du reste du monde, est aussi terre d’ostracisme. Peu de badges africains, surtout francophones, des industriels restés au pays, le travail associatif en sessions confidentielles, et les sciences sociales oubliés. Par contre Ebola, on y revient, était du voyage3Rectificatif : Certaines lectrices attentives du e-journal m’ont demandé de préciser que le Bel Belgium Doctor cité dans l’éditorial du 26/2/2015 ressemblait plutôt au Dr Derek Christopher Shepherd, de Grey’s Anatomy (série phare se passant à Seattle) qu’au Dr House. Dont acte.: page 8 du programme ou y rappelle les recommandations CDC en cas de retour de zone d’endémie. Mais pour qui?

Le Pr Gilles Pialoux est à la CROI 2015, qui se tient cette année à Seattle, du 23 au 26 février, et coordonne le E-journal en direct pour La Lettre de l’infectiologue. Il est également co- investigateur et membre du Conseil Scientifique de l’Essai ANRS Ipergay.

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