Cet article a été publié dans le Swaps n°69. Il rend compte du premier colloque commun Cnam/AIDES/vih.org organisé le 29 novembre 2012 au Conservatoire National des Arts et Métiers.à Paris.
Chez certains, cette vision instantanée de leur foie peut leur faire prendre conscience de la gravité de leur pathologie. Cet examen se révèle particulièrement adapté pour les « populations en rupture de soins » ayant de nombreux facteurs de risque de développer une fibrose sévère : alcoolisation massive et chronique et infections par les hépatites virales. L’accès aux soins est l’une des priorités de la politique de réduction des risques (RdR). Aussi, les consultations en Csapa et les entretiens en Caarud sont aussi des occasions de dépistage, d’orientation et de soins.
Le projet doit rendre accessible le diagnostic non invasif de fibrose hépatique par l’utilisation d’un FibroScan® dans les structures d’Ile-de-France recevant un public d’UD souvent précarisés. Un volet du projet est consacré à la mobilisation et à la formation des professionnels de la RdR et de l’addiction à la problématique du VHC.
Patients et méthode
Ce projet, souhaité et piloté par l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France (ARS-IDF) a été mené en lien avec l’association Gaïa-Paris, désigné comme coordinateur du projet. Cette dernière a acquis un FibroScan® en juin 2009 et l’a partagé jusqu’en juin 2011 avec les associations Charonne et EGO, toutes deux gérantes d’établissements de soins et de prévention pour les UD (Csapa et Caarud). Lors de ce premier projet, 424 UD ont bénéficié d’un examen par FibroScan®. À la demande de l’ARS, le projet a été étendu aux Csapa et Caarud d’Ile-de-France en juin 2011. Un FibroScan® mobile avec un véhicule léger a donc été acheté et les intervenants ont été formés au maniement de l’appareil et à l’interprétation des résultats : un médecin, une infirmière, une médiatrice de santé et un travailleur pair (équipe pluridisciplinaire). Ce dispositif fonctionne 16 heures par semaine depuis février 2012.
Chaque session est précédée d’une séance d’information des équipes, puis d’une animation auprès des usagers réalisée par la médiatrice de santé et la travailleuse paire. Soixante séances d’animation ont été réalisées qui ont donné lieu à un travail collectif (inter-structures) de création de jeux et de badges sur le thème de l’hépatite C : modes de contamination, représentations, dépistage, suivi et traitements.
Population étudiée
De juin 2009 à juillet 2012, un examen par FibroScan® a été proposé aux usagers rencontrés lors des séances préalables d’information et par voie d’affichage. Ainsi, 1025 usagers ont bénéficié d’une consultation médicale, 1018 d’un examen par FibroScan® et d’une orientation et/ou d’un suivi au sein des 25 structures partenaires (13 Csapa et 12 Caarud) dans les départements 75, 77, 91, 92, 93 et 94 d’Ile-de-France. Chaque structure a été visitée au moins quatre fois.
Recueil des données
Au moment de l’examen, un questionnaire, administré par le médecin ou l’infirmière recueillait des données socio-démographiques, le statut sérologique et des données sur les pratiques addictives. Une deuxième partie (dossier médical) était à compléter par le médecin de la structure partenaire ou par le médecin qui pratiquait le FibroScan® lors d’un dépistage sanguin et/ou d’une demande de soins ultérieure. Un an après l’examen, une troisième partie était à remplir par l’équipe éducative et médicale sur l’évolution sociale et les pratiques addictives des usagers.
Evaluation de la fibrose hépatique
L’évaluation de la fibrose a été classée en 3 groupes de patients : ceux avec un score inférieur à 7 kPa, classés F0F1 (sans fibrose ou fibrose légère), ceux dont le score se situe entre 7 et 12, classés F2F3 (fibrose modérée à sévère), ceux dont le score est supérieur à 12, classés F4 (fibrose sévère, cirrhose).
Résultats
Sur les 1018 UD qui ont bénéficié de l’examen, un score de fibrose a été obtenu chez 980 personnes, 188 dossiers médicaux ont été saisis, 129 personnes ont bénéficié d’une seconde évaluation à un an (3e partie du questionnaire). Nous poursuivons l’étude en récupérant les données manquantes auprès des partenaires, en particulier les données médicales.
Etude de la population
Les caractéristiques socio-démographiques et les pratiques addictives sont décrites dans le tableau 1. La moyenne d’âge est élevée (40,2 ans) et 83 % sont des hommes. Ainsi, 53,9% des usagers ont été rencontrés dans un Csapa1Csapa : Centre de soins, d’accompagnement, de prévention en addictologie et 38,7% dans un Caarud2Caarud : Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues. Ces structures accueillent de nombreux usagers précaires, ce qui est corroboré par cette étude : 33,2% ont un logement précaire (institution, foyer, tiers) et 21,9% sont SDF (vivant dans la rue, dans des abris, dans des squats précaires) ; 27,1% n’ont pas de couverture maladie, d’où une grande difficulté à s’inscrire dans le soin ; 32,1% n’ont pas de ressources.
| Tableau 1. Principales données socio-démographiques de la population |
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|---|---|
| Caractéristiques Âge moyen (années) Sexe masculin Origine de la demande Csapa Caarud Logement Stable Précaire (temporairement chez des amis, de la famille, dans des institutions) Sans logement (SDF, squat, vivant dans la rue) Couverture maladie CMU ou Sécurité sociale CMU complémentaire ALD30 Sécurité sociale + mutuelle complémentaire Aucune couverture sociale Ressources Salaires Aides sociales Sans ressources |
n =1018 Âge moyen (années) 40,2 (± 6 ans) Sexe masculin 814 (83,1 %) Csapa 513 (53,9 %) Caarud 368 (38,7 %) 421 (44,8 %) 312 (33,2 %) 206 (21,9 %) 162 (16,4 %) |
Dans le tableau 2, 60,6% des usagers ont déjà pratiqué l’injection intraveineuse, dont 21,2% dans le mois précédent l’examen (cocaïne/crack et opiacés). L’âge moyen des premières injections est de 21,6 ans. En ce qui concerne l’alcool, 672 personnes (67,5%) en ont consommé dans le mois précédent l’examen, dont 367 (53,9%) quotidiennement, 108 personnes (10,8%) en consommaient par le passé.
Parmi les usagers, 65% bénéficiaient d’un traitement de substitution aux opiacés (TSO), dans 72,3% des cas par le chlorhydrate de méthadone, 27,7% par la buprénorphine.
| Tableau 2. Drogues consommées et usages dans la population |
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|---|---|
| Caractéristiques Usage de drogues par voie intraveineuse Oui actuel (mois précédent) Oui antérieure Sniffeurs/fumeurs Consommation actuelle Cannabis Cocaïne Opiacés hors prescription Sédatifs Alcool actuel Alcool antérieur Dont consommation quotidienne Âge des premières injections (années) Substitution actuelle prescrite Substitution par buprénorphine Substitution par méthadone |
n = 1018
210 (21,2 %) |
Résultats des mesures du FibroScan®
Parmi les 1025 personnes, 1018 ont accepté de répondre au questionnaire et de pratiquer l’examen, 980 scores ont été obtenus. Chez 38 personnes, le score obtenu n’a pas été retenu, la corpulence ou l’anatomie des personnes ne permettant pas un résultat fiable.
Les résultats sont présentés dans le tableau 3. Le score moyen est de 7,8 Kpa. La majorité des usagers (70,8%) ont un score de fibrose inférieur à 7 Kpa, mais on note que 19,7% présentent une fibrose modérée à sévère et que 9,5% présentent une cirrhose.
| Tableau 3. Résultats des mesures du FibroScan® |
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|---|---|
| Caractéristiques Mesures valides du FibroScan® Médiane du FibroScan® (KPa) [Q1 ; Q3 Moyenne du FibroScan® (écart-type) Nombre de mesures FibroScan® < 7 Kpa (F0F1) FibroScan® entre 7 et 12 Kpa (F2F3) FibroScan® > 12 Kpa (F4) |
n = 1 018 980 (96,3 %) 5,7 (4,6-7,6) 7,8 (8,0) 10 694 (70,8 %) 193 (19,7 %) 93 (9,5 %) |
Statuts sérologiques des virus des hépatites B et C et du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
Le questionnaire explorait les antécédents de dépistage des personnes ayant bénéficié du FibroScan®. Les données sont déclaratives et, pour une partie d’entre elles, les résultats biologiques étaient disponibles à cette étape. La prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. de l’hépatite C est de 73,1% parmi les usagers ayant déjà injecté et 13,6% parmi les noninjecteurs (p < 0,001 ; MH [modifier of hemostasis]).
Ainsi, 870 (86,9%) rapportaient un antécédent de sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. VHC (tableau 4). Parmi eux, 502 (50,1%) déclaraient une sérologie VHC+ ; 368 (36,8%) une sérologie VHC– et 131 (13,1%) déclaraient ne pas avoir faire de test ou ne pas connaître le résultat. Nous n’avons pas pu, pour des raisons financières et logistiques, proposer un dépistage sur place. Des prescriptions de dépistage ont été réalisées lorsque les usagers disposaient d’une couverture maladie ou qu’ils étaient orientés vers des Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Trois cent usagers ont déclarés être vaccinés contre l’hépatite B, 53 (6,1%) être contaminés par le VIH et 147 avoir eu une hépatite B par le passé.
| Tableau 4. Statuts sérologiques déclaratifs/confirmés par la biologie |
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|---|---|
| Caractéristiques Sérologie VHC+ déclarée/confirmée biologiquement Sérologie VHC– déclarée/confirmée biologiquement Sérologie VHC inconnue ou non faite Sérologie VHB+ déclarée/confirmée biologiquement Vaccinations VHB déclarées/confirmée biologiquement Sérologie VHB– confirmée biologiquement Sérologie VHB inconnue ou non faite Sérologie VIH+ confirmée biologiquement Sérologie VIH– confirmée biologiquement Sérologie VIH inconnue ou non faite |
n = 1 001 n = 502 (50,1 %)/182 n = 368 (36,8 %)/62 n = 131 (13,1 %) 147 (14,8 %)/46 300 (30,2 %)/80 343 (34,5 %)/65 203 (20,4 %) 53 (6,1 %)/28 817 (93,9 %)/121 93 (9,3 %) |
L’analyse du deuxième questionnaire (tableau 5), mis en place lorsqu’un usager revoyait le médecin en consultation, a permis le recueil de données biologiques plus fiables : 107 personnes ont réalisé une recherche d’anticorps anti-VHC, 92 étaient positifs dont 79 présentaient un ARN-VHC positif. Les génotypes les plus représentés sont le 1 (39 cas) et le 3 (29 cas).
| Tableau 5. Bilan virologique réalisé à distance lors de la deuxième consultation |
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|---|---|
| Bilan virologique Anticorps anti-VHC positif Anticorps anti-VHC négatif ARN-VHC par PCRPCR "Polymerase Chain Reaction" en anglais ou réaction en chaîne par polymérase en français. Il s'agit d'une méthode de biologie moléculaire d'amplification d'ADN in vitro (concentration et amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne), utilisée dans les tests de dépistage. positif ARN-VHC par PCR négatif Génotype 1 Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 Génotype 5 PCR : polymerase chain reaction |
n = 107 92 15 79 17 39 5 29 5 1 |
En analyse univariée, les facteurs associés significativement à une sérologie VHC positive sont l’âge ≥ 35 ans, le fait d’être ou d’avoir été injecteur, de déclarer une consommation quotidienne d’alcool, de pratiquer les premières injections plus tôt (âge moyen 21,1 ans) et d’avoir un score de FibroScan® ≥ 7 Kpa.
En analyse multivariée (tableau 6), les facteurs associés sont l’âge ≥ 35 ans, le fait d’être ou d’avoir été injecteur, de déclarer une consommation quotidienne d’alcool et d’avoir un score de FibroScan® ≥ 7 Kpa.
| Tableau 6. Facteurs associés au statut VHC positif déclaratif |
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|---|---|---|---|
| Analyse univariée Âge ≥ 35 ans Sexe masculin Injection actuelle et antérieure Consommation quotidienne d’alcool Âge des premières injections FibroScan® ≥ 7 Kpa Analyse multivariée Âge ≥ 35 ans Injection actuelle et antérieure Consommation quotidienne d’alcool FibroScan® ≥ 7 Kpa NS : non significatif |
Odds-ratio 2,37 1,20 15,07 0,59 0,95 3,15 2,96 21,39 0,46 3,29 |
IC95 1,74-3,23 0,84-10,71 10,53-21,59 0,44-0,79 0,92-0,98 2,27-4,36 1,92- 4,55 13,77-33,23 0,31-0,69 2,07-5,23 |
p < 0,001 NS < 0,001 < 0,001 < 0,002 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 |
Les facteurs associés aux scores de fibrose élevés
En analyse multivariée ajustée sur l’âge et le sexe (tableau 7), les facteurs associés significativement à un score de fibrose supérieur ou égal à 7 Kpa sont : être ou avoir été injecteur, être en traitement de substitution, consommer de l’alcool quotidiennement (p < 0,001). Le facteur « être en traitement de substitution » est corrélé significativement avec un score de fibrose élevé qui s’explique par le recrutement des usagers dans les centres de soins ; ils sont plus âgés et plus souvent dans une démarche de soins que les plus jeunes.
| Tableau 7. Facteurs associés aux scores de fibrose (SF), analyse multivariée ajustée sur l’âge et le sexe (le modèle estime la probabilité d’avoir un score de fibrose plus élevé) |
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|---|---|---|---|---|---|
| Variables |
SF < 7Kpa (n = 694) |
SF entre 7 et 12Kpa (n = 193) |
SF > 12Kpa (n = 93) |
Odds-ratio |
p |
| Âge moyen (années) Sexe masculin Sexe féminin (référence) Âge moyen des premières injections |
39,3 550 (69,7 %) 114 (74,5 %) 21,8 |
41,4 164 (20,8 %) 24 (15,7%) 21,1
|
43,9 75 (9,5 %) 15 (9,8 %) 21,1
|
1,04 1,23 1 0,98
|
<0,001 NS NS
|
| Effet du logement |
|||||
| Stable (référence) Précaire Sans logement |
274 (71,9 %) 205 (70,9 %) 135 (72,2 %) |
72 (18.9%) 55 (19 %) 37 (19,8 %) |
35 (9,2 %) 29 (10 %) 15 (8 %) |
1 1,30 1,25 |
NS NS NS |
| Couverture maladie |
|||||
| Non Oui |
179 (72,8%) 445 (69,8%) |
45 (18,3 %) 133 (20,4 %) |
22 (8,9 %) 64 (9,8 %) |
1 0,97 |
NS NS |
| Ressources |
|||||
| Sans ressources Prestations sociales Salaires/ASSEDIC |
249 (70,7 %) 256 (71,9 %) 125 (67,2 %) |
71 (20,2 %) 63 (17,7 %) 45 (24,2 %) |
32 (9,1 %) 37 (10,4 %) 16 (8,6 %) |
1 0, 84 1 |
NS NS NS |
| Injection intraveineuse* |
|||||
| Non (référence) Oui |
283 (79,7 %) 354 (65,1 %) |
51 (14,4 %) 124 (22,8 %) |
21 (5,9 %) 66 (12,1 %) |
1 2,18 |
<0,001 |
| Substitution** |
|||||
| Non (référence) Oui |
225 (80,4 %) 344 (65,6 %) |
40 (14,3 %) 118 (22,5 %) |
15 (5,4 %) 62 (11,8 %) |
1 2,09 |
<0,001 |
| Consommation d’alcool |
|||||
| Non (référence) Oui |
140 (71,1 %) 501 (70,9 %) |
41 (20,8 %) 135 (19,1 %) |
16 (8,1 %) 71 (10 %) |
1 1,06 |
NS |
| Consommation quotidienne d’alcool |
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| Non (référence) Oui |
368 (76,3 %) 214 (64,3 %) |
84 (17,4 %) 75 (22,5 %) |
30 (6,2 %) 44 (13.2 %) |
1 1,87 |
<0,001 |
| * Actuelle ou antérieure ** Substitution en prescription médicale (méthadone ou buprénorphine) NS : non significatif |
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Discussion
Il s’agit, à notre connaissance, de la plus importante étude prospective d’évaluation de la fibrose hépatique chez les UD pris en charge dans les Csapa et Caarud d’Ile-de-France.
La prévalence déclarative de l’infection par le VHC (50,9%) dans une cohorte dont l’âge moyen est de 40,2 ans est comparable aux données de la littérature3Delarocque-Astagneau E, Meffre C, Dubois F et al. The hepatitis C surveillance system committee and the scientific committee for the national prevalence survey of hepatitis B and C markers. The impact of the prevention program of hepatitis C over more than a decade: the French experience. J Viral Hepat 2010 ; 17 : 435-43. Elle est corrélée à l’âge, aux injections passées ou actuelles de drogues et à la consommation quotidienne d’alcool.
L’acceptation de l’évaluation par FibroScan® est excellente dans cette population précaire (97,6%).
Une fibrose hépatique significative supérieure à F1 est présente chez 29,2% de la cohorte, dont 9,5% de cirrhose. Elle est significativement plus élevée chez les patients substitués, plus âgés, injecteurs actuels ou passés de drogues et ceux dont la consommation d’alcool est quotidienne.
Grâce à un travail coordonné entre les différents acteurs médico-sociaux, près de 11% de cette cohorte a bénéficié d’une deuxième évaluation médicale avec données biologiques et virologiques complémentaires permettant une prise en charge thérapeutique effective d’une population n’ayant pas accès aux structures académiques et dont la pathologie hépatique est source de mortalité.
Conclusion
L’utilisation du FibroScan® en première ligne auprès d’une population d’UD précaires a permis le dépistage de 29,2% de fibrose hépatique modérée à sévère. Par le travail de médiation et d’animation mené par l’équipe FibroScan®, l’hépatite C a pris plus de place dans la prise en charge des usagers des Caarud et des Csapa d’Ile-de-France. Cette appropriation de l’outil (intégré dans les services proposés), doit mener à la mise en place d’un réseau de soins autour des hépatites : CDAG, laboratoires, consultations spécialisées d’hépatologie.
La mise en évidence de l’importance des consommations d’alcool quotidiennes dans cette population a permis de développer un travail interpartenarial de réflexion sur la réduction des risques de l’alcool qui ne fait que commencer. Les données relatives aux mises sous traitement (dossier médical) et à l’évolution des usagers sur le plan médico-social sont en cours de recueil auprès des différents partenaires.