Le cabotégravir long acting (CAB-LA) est une forme de PrEP injectable en intramusculaire, à action prolongée. Les deux premières injections sont administrées à quatre semaines d’intervalle, les suivantes toutes les huit semaines. Une injection tous les 2 mois suffit à protéger d’une infection par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. avec une tolérance d’une semaine avant ou après la date prévue de l’injection.
Déjà disponible en thérapeutique pour les patients vivant avec le VIH, le médicament sera dans les jours qui viennent commercialisé en France pour la PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. sous le nom d’Apretude® (ViiV Healthcare). Le Comité économique des produits de santé (CEPS) travaille à la fixation de son tarif depuis avril 2024, et la publication de l’arrêté au JO devrait intervenir avant la mi-mars 2026, concrétisant ainsi sa mise à disposition sur le marché français dans le cadre de la PrEP.
Pour AIDES, l’arrivée d’une seconde modalité de prise de la PrEP en France ouvre une diversité d’offres permettant de répondre à des besoins actuellement non couverts: «Avec ce nouveau médicament nous espérons que le nombre de personnes accédant à la PrEP augmentera», explique Franck Barbier, responsable programmes & populations à l’association AIDES. «C’est la condition pour peser plus fort sur l’épidémie à VIH. Au-delà du nombre, il faut lever les barrières à l’accès pour certaines populations au regard de leurs conditions de vie, avec la question de la confidentialité des médicaments par exemple. Lorsqu’on change fréquemment de logement ou qu’on vit à plusieurs dans le même logement, c’est compliqué de gérer des boîtes de comprimés, le risque de perte ou de découverte par d’autres personnes peut être un vrai frein». C’est donc un médicament attendu par les associations de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. tant au niveau individuel que collectif, qui espèrent voir ainsi la couverture par la PrEP augmenter.
Un prix encore élevé
Avec 6 injections annuelles, le prix du médicament devrait s’afficher aux alentours de 7800 euros. Le calcul prix-volume retenu par le CEPS et la Commission de la transparence repose sur une estimation de 20000 utilisateurs, comparable aux projections britanniques. Un tarif élevé, mais qui n’est pas pour autant celui que devra payer l’Assurance maladie. Si les négociations ont été longues, c’est que le laboratoire et les autorités de santé se sont en fait accordées sur deux prix: le prix listé, autour de 1300€, et le prix net, dont le montant, inférieur au prix public, est pour l’instant gardé confidentiel, du moins tant que les négociations se poursuivent dans les autres pays de l’Union européenne, et qui permettra, selon le laboratoire, une soutenabilité de la prise en charge à 100%.
Pour Solenn Bazin, chargée de plaidoyer à l’association AIDES, «le prix d’Apretude® est élevé. Mais il faut savoir qu’il y a une différence entre le prix public et le prix réellement payé par l’État à l’industriel. C’est un système opaque qui permet aux industriels de spéculer au niveau international. Ce qui est sûr, c’est que le prix affiché étant élevé, on peut redouter des frilosités de la part des prescripteurs. Il y aussi des différences de prix entre les médicaments vendus aux hôpitaux et en ville. Il faut donc penser des mécanismes qui permettraient aux centres de ville accueillant les publics visés de bénéficier de ces tarifs plus avantageux.»
En ce qui concerne la prescription et la délivrance, elle sera calquée sur celle de la PrEP orale. La première injection peut se faire en ville après une prescription d’un médecin généraliste, sans obligation de première injection à l’hôpital. La protection est efficace sept jours après la première injection, pendant lesquels le patient doit continuer à protéger ses rapports, soit par préservatifs, soit par PrEP orale.
Suite à la prochaine disponibilité imminente du CAB-LA en France, la Direction générale de la santé (DGS) a demandé à la Société française de lutte contre le sida (SFLS) de rédiger des fiches «Réflexes» à destination des prescripteurs, avec une échéance d’abord fixée au 13 février puis repoussée au 20 février.
Un avis favorable de la HAS, assorti de réserves
La Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé a rendu, le 27 juin 2024, un avis favorable au remboursement d’Apretude® dans la prophylaxie pré-exposition pour réduire le risque d’infection par le VIH-1 par voie sexuelle, chez les adultes et adolescents à haut risque pesant au moins 35 kg. Le service médical rendu a été jugé «important» et l’amélioration du service médical rendu (ASMR) classée au niveau IV, soit une amélioration qualifiée de «mineure» par rapport à l’association emtricitabine/ténofovir disoproxil (Truvada®) en prise continue. Cet ASMR IV a en tout cas permis au laboratoire ViiVHealthcare de pouvoir négocier longuement le prix, ce qui n’aurait pas été possible avec ASMR V où le prix aurait été aligné sur celui du Truvada en générique.
Rappelons que cette même Commission de Transparence de la HAS avait attribué au Truvada® (Gilead) dans le cadre de la PrEP orale un service médical rendu «important, en complément d’une stratégie globale de prévention», mais un ASMR V, arguant qu’elle considérait que le Truvada® en PrEP n’apportait «pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la stratégie globale de prévention du VIH dont l’outil central doit rester le préservatif».
Le classement plus favorable du CAB-LA s’appuie sur sa supériorité démontrée dans les essais pivots : une réduction relative du risque d’acquisition du VIH de 66% dans l’étude HPTN 083, menée chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes transgenres, et de 89% dans l’étude HPTN 084, conduite chez des femmes cisgenres séronégatives.
La Commission a toutefois assorti cet avis de plusieurs réserves. La transposabilité des résultats à la population française est jugée limitée, les comportements à risque des participants aux essais n’étant pas nécessairement représentatifs des futurs utilisateurs en France. Les données manquent pour positionner le cabotégravir injectable par rapport au schéma de PrEP orale intermittente, hors AMMAMM Autorisation de Mise sur le Marché. Procédure administrative qui autorise un laboratoire pharmaceutique à commercialiser une molécule. mais validé par l’OMS et les recommandations nationales. Le risque de sélection de virus résistants aux inhibiteurs de l’intégrase (INI) en cas de mauvaise observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.) du calendrier d’injection a été également souligné, cette classe d’ARV constituant la première ligne de traitement contre le VIH.
La CAB-LA en PrEP, non recommandé aux femmes en âge de procréer
Plus surprenant, la Commission de la transparence ne recommande pas le cabotégravir injectable chez les femmes en âge de procréer: «La Commission ne recommande pas l’usage de cabotégravir injectable à libération prolongée chez les femmes en âge de procréer. Lorsque la prescription de cette prophylaxie pré-exposition injectable est souhaitable pour une femme en âge de procréer, celle-ci doit être avertie des données actuelles concernant le risque potentiel de malformation du tube neural et de la nécessité de suivre une contraception efficace. Il est recommandé de réaliser un test de grossesse avant une première prescription du cabotégravir» (Cf. RCP rubrique 4.6 fertilité, grossesse et allaitement).
Cette position repose sur un risque potentiel de malformation congénitale, extrapolé à partir des données observées initialement avec le dolutégravirDolutégravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH. autre inhibiteur de l’intégrase (INI), au moment de la conception et durant le premier trimestre de grossesse. Une prudence qui ne s’applique pourtant plus au dolutégravir, recommandé depuis 2019 par l’OMS comme traitement contre le VIH de première et de deuxième intention pour toutes les populations, y compris les femmes enceintes et celles en âge de procréer.
Cette restriction semble en décalage avec les dernières données scientifiques. Si les données d’utilisation du cabotégravir durant la grossesse et l’allaitement sont plus limitées que celles disponible pour le TDF/FTC, les données accumulées en conditions réelles, tant en PrEP qu’en thérapeutiques, suite à plusieurs grossesses survenues sous cabotégravir, sont très rassurantes.
«La HAS rappelle que lorsque la prescription concerne une femme en âge de procréer, celle-ci doit être avertie d’un risque de malformation avec les médicaments de la classe des anti-intégrases, et d’utiliser une contraception efficace ainsi que de réaliser un test de grossesse avant une première prescription du cabotégravir, rappelle Franck Barbier. L’accès n’est donc pas fermé aux femmes, heureusement et justement ce médicament peut présenter une vraie avancée pour certaines d’entre elles. Surtout lorsqu’on voit que 5% des personnes prenant la Prep aujourd’hui sont des femmes alors que concernant les découvertes de séropositivité elles sont à 30%. Il y a là un écart très problématique.»
En attendant une évolution de ces recommandations, le périmètre d’utilisation chez les femmes risque de se trouver de fait limité aux adolescentes et aux femmes ménopausées à haut risque. Lorsque la prescription est néanmoins jugée souhaitable, la Commission recommande une information sur ce risque, le recours à une contraception efficace et un test de grossesse préalable. Cette formulation restrictive et sa diffusion risque d’oblitérer l’implémentation d’Aprétude® chez les femmes cis, une population pour laquelle cette option présente un intérêt majeur, particulièrement que la PrEP orale en continue est la seule méthode recommandée pour le moment. Rappelons que les Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel de 2024 publiées dans le JAMA.
L’occasion de rappeler que les études d’efficacité, d’utilisation et d’accessibilité de la PrEP par CAB-LA chez les femmes manquent cruellement, et qu’on attend avec impatience les résultats de recherches telles que celles menées par Victoria Manda et l’ANRS-MIE sur le sujet. Il sera aussi intéressant de voir les prochaines présentations sur ce sujet à la CROI 2026, qui se tiendra du 22 au 25 février à Denver (Collorado).
Intégrer le CAB-LA dans les stratégies de PrEP
Après 3 ans de négociation, le cabotégravir en injectable est très attendu par les associations et par certains utilisateurs de PrEP. Et s’il s’agit d’un progrès scientifique indéniable, l’arrivée en France de ce médicament va se confronter à des questions pratiques, auxquelles il faudra répondre, maintenant que le dossier du prix a été débloqué.
D’une manière générale, la place du cabotégravir injectable dans la stratégie de prévention fait l’objet de discussions au sein de la communauté médicale. Certains acteurs plaidaient pour un accès restreint en «seconde intention», comme exprimé dans les recommandations nationales HAS/CNS/ANRS-MIE. En réservant aux échecs ou personnes rencontrant des contre-indications avec la PrEP orale (atteinte rénale, par exemple), cette approche viserait à contenir la dépense en évitant les prescriptions et/ou les switch de «confort» pour les personnes déjà sous PrEP orale. D’autres, à l’inverse, jugent cette position contradictoire avec les données de supériorité clinique du cabotégravir par rapport au Truvada®
D’autre part, le protocole impose, avant chaque injection bimensuelle, la réalisation d’un double test comprenant une sérologieSérologie Étude des sérums pour déterminer la présence d’anticorps dirigés contre des antigènes. combinée antigène/anticorps et une recherche d’ARN du VIH, soit six à sept bilans par an. Des exigences du suivi biologique qui peuvent peser lourd quand l’un des arguments avancés en faveur du cabotégravir injectable est la simplification du parcours de prévention par rapport à la prise quotidienne d’un comprimé. Cette contrainte pose un problème concret de financement et d’organisation, en particulier hors du milieu hospitalier. Les CeGIDDCeGIDD Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016. les centres de santé sexuelle et les structures associatives ne disposent pas, en l’état, de financement pour les charges virales ARN VIH, dont le coût serait imputé sur leurs enveloppes déjà contraintes. «Il va donc y avoir un reste à charge pour la personne mais qui pourra être couvert par une mutuelle si la personne en dispose, souligne Solenn Bazin. Les seuls lieux où les tests de charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. sont pris en charge sont dans certains Cegidd et les centres de santé qui font de la biologie médicale délocalisée, c’est-à-dire qui ne passent pas par un laboratoire extérieur. C’est le cas, par exemple, des SPOT de AIDES à Montpellier et Marseille, mais aussi du Checkpoint à Paris et du Griffon à Lyon. La non-prise en charge à 100% et le prix élevé des tests de CV peuvent constituer un réel frein pour l’accès à l’Apretude®.» Pour la chargée de plaidoyer, «la position de AIDES est donc de travailler les mois prochains sur deux niveaux : La prise en charge à 100% du suivi du parcours Prep (dont les tests), notamment via le TRT-5 CHV, et réfléchir à l’évolution des recommandations de prise en charge».
Aux États-Unis, la recherche d’ARN VIH n’est effectuée que dans environ 20% à 35 % des cas. Au niveau européen, les recommandations de l’EACS préconisent «un test de dépistage de l’ARN du VIH sur plasma» avant ou le jour de l’initiation de la PrEP, ou lors de sa reprise après une interruption, en cas de PrEP avec du cabotégravir ou du lénacépavir injectable, et «un test de dépistage de l’ARN du VIH peut être réalisé avant les injections, mais n’est pas obligatoire». Les associations pensent qu’une évolution des recommandations à ce niveau est souhaitable en France : «Dans certains pays qui commercialisent déjà le cabotégravir en Prep comme les USA et le Canada, ces tests de charge virale ne sont plus recommandés car un calcul bénéfices/risques différent a été fait.
La question du financement du suivi pour les personnes sans couverture sociale suivies dans ces structures reste également ouverte. De même, les personnes migrantes sont régulièrement citées comme particulièrement intéressées par la PrEP injectable, grâce à la protection longue durée qu’elle permet face au VIH. Le risque d’infection des personnes immigrées, en particulier subsahariennes, avec 0,50 pour 1000 reste très élevé comparativement aux personnes nées en France (0,049 pour 1000, soit un facteur 10 en 2021) et impose d’intensifier la prévention combinée , notamment par la PrEP. Et ce, même si le risque d’infection en France pour les migrants a baissé de moitié entre 2012 et 2021. 1Entre 2012 et 2021, le taux d’incidence en population globale pour la France baisse de 0,064 pour 1000 (IC95% 0,061-0,066) en 2012 à 0,049 (IC 95% 0,047-0,052) en 2021 et dans la population d’immigrés subsahariens, de 0,94 pour 1000 (IC 95% 0,87-1) à 0,50 (IC 95% 0,44-0,56) pour 1000, une baisse de près de moitié., principalement grâce à l’amélioration du diagnostic des personnes qui arrivent avec le VIH (médiane du délai entre arrivée et diagnostic: 3 mois) et à l’amélioration du dépistage des personnes infectées en France (en médiane, 1 an pour les femmes et 1,8 ans pour les hommes), et donc d’un effet préventif important du traitement des personnes atteintes.
Toutefois, la restriction relative aux femmes en âge de procréer pourrait limiter de facto la cible vers les hommes hétérosexuels migrants, une population qui ne bénéficie pour l’instant déjà d’aucun programme structuré d’accès à la PrEP en France. On sait aussi que les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME) ne représentaient que 0,1% des initiations de PrEP orale en 2024. Les DROM, pourtant très exposés face au VIH et qui comptent une population migrante importante, ne comptaient que 376 initiations sur les 20000 enregistrées en France au cours des douze derniers mois. La question de l’accès relève donc avant tout de la capacité à «aller vers» ces populations éloignées du soin, un objectif que la disponibilité du générique du Truvada® à environ un euro le comprimé n’avait pas non plus permis d’atteindre.
Enfin, l’analogie avec d’autres traitements injectables à action prolongée invite par ailleurs à la prudence sur les projections d’observance. Une étude d’EPI-PHARE portant sur l’acétate de médroxyprogestérone injectable (DMPA, Depo-Provera) en contraception, indique qu’un an après l’initiation du traitement, seules 16,7% des femmes poursuivaient les injections, et 15,5% après deux ans. Si les contextes diffèrent, ces données rappellent que la forme injectable ne constitue pas en soi une garantie d’observance durable. L’étude précise que le DMPA était principalement utilisé en France par des populations défavorisées vivant dans des zones à forte immigration, la majorité des nouvelles utilisatrices résidant en Guyane (26,8%), en Seine-Saint-Denis (11,5%) et en Guadeloupe (8,8%).
Le CAB-LA en PrEP en Europe
L’Agence européenne des médicaments (EMA) a approuvé le CAB-LA en septembre 2023. Le cabotégravir injectable et le lénacépavir sont tous les deux recommandés par l’European AIDS clinical society (EACS) comme alternative à la PrEP orale «lorsque la clairance de la créatinine ou la densité minérale osseuse contre-indiquent le TXF/FTC, ou lorsque l’observance de la PrEP orale est faible». Cependant, chaque système de santé national est souverain dans son choix des médicaments qu’il prend en charge et concernant les conditions de leur prescription. La France devient ainsi le premier pays de l’Union européenne à proposer et à prendre en charge le CAB-LA dans le cadre de la PrEP.
Le cabotégravir LA n’est actuellement remboursé par aucun système de santé publique de l’Union européenne dans le cadre de la PrEP. En février 2025, l’organisme espagnol chargé de fixer les prix des médicaments avait annoncé son refus de remboursement du cabotégravir. Puis, en septembre, la responsable du programme VIH au ministère de la Santé a indiqué envisager une solution prévoyant que le cabotégravir ne soit prescrit qu’à un nombre limité de personnes rencontrant des difficultés d’observance. L’Italie, où les négociations sont également en cours, s’est dotée d’un programme d’accès compassionnel qui aurait permis à quelques centaines de prépeurs d’accéder au CAB-LA.
Désormais hors de l’UE, le Royaume-Uni, qui dispose de sa propre autorité de réglementation des médicaments, a approuvé le cabotégravir en mai 2024, avec un prix officiel d’un peu plus de 7000£ (8000€ environ) par an. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a recommandé son utilisation en Angleterre et au Pays de Galles, huit mois après une décision similaire du Scottish Medicines Consortium (SMC). Ces institutions ont estimé que la prise en charge du CAB-LA en PrEP serait acceptable en termes de prix à condition que sa mise à disposition soit réservée aux personnes ne pouvant bénéficier de la PrEP orale – environ 1 000 personnes par an seulement devraient y avoir accès en Angleterre et au Pays de Galles.
Un appel à des données en conditions réelles
La mise à disposition prochaine du cabotégravir injectable en PrEP ouvre un nouveau chapitre dans la prévention du VIH en France. Les semaines à venir, avec la finalisation des recommandations pratiques, détermineront les conditions dans lesquelles cette nouvelle option pourra être effectivement déployée, et donc son efficacité réelle comme stratégie face à l’épidémie. L’évolution des recommandations HAS/CNS/ANRS-MIE, nécessaires, devraient prendre un certain temps, et permettre également l’intégration des schémas de PrEP à la demande adaptés aux femmes (2-3, 2-5, 2-7).
En s’accélérant, la diversification de l’offre de PrEP en France annoncent d’autres sujets. Derrière le CAB-LA se profile déjà l’arrivée du lénacapavir en PrEP, avec deux injections par an. Pour certains, les longues négociations et le prix encore élevé du cabotégravir en PrEP sont de mauvais augure pour l’injectable bisannuel déjà commercialisé aux États-Unis sous le nom Yeztugo® au prix de 28218 dollars par an depuis le mois de juin 2025. Un sujet qui agite jusqu’aux travées de l’Assemblée Nationale.
L’étude CABOPrep, soutenue par l’ANRS MIE devrait apporter des informations essentielles sur l’usage des injectables en PrEP, mais uniquement dans la population HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. Pour répondre à l’ensemble des questions, la mise en place d’une étude observationnelle portant sur les besoins réels, les attentes des personnes concernées —quel que soit leur genre— et la qualité du suivi en pratique courante semble incontournable. Un tel travail, qui pourrait reposer sur des services volontaires, permettrait de documenter la montée en charge, les profils d’utilisateurs, l’adhésion au calendrier d’injections et les difficultés rencontrées sur le terrain. Alors seulement ce nouveau médicament aura une véritable chance d’aider à infléchir la courbe de l’épidémie de VIH en France.