THE EARLY DAYS OF AIDS: LOOKING BACK AND THINKING AHEAD
Harold W. Jaffe, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA
Au cours des années 70, on voyait déjà émerger une augmentation des syphilis chez les hommes alors que les taux diminuaient chez les femmes, et cela était peut être les prémices de l’émergence future du VIH…; c’est dans le MMWR (le « BEH » américain) de juin 1981 que furent publiés les 5 premiers cas « groupés » de pneumocystoses chez de jeunes homosexuels masculins (octobre 80 à mai 81, 5 cas dans trois hôpitaux de LA) puis le mois suivant pour d’autres infections opportunistes. La présence d’une immunodépression profond interrogeait les scientifiques, et trois théories ont alors émergé : celle d’une nouvelle une nouvelle maladie infectieuse, celle d’un environnement toxique (notamment la consommation des poppers, très lié à l’activité sexuelle HSH) ou une dysfonction immunitaire primaire. La première étude cas contrôle (Jaffe et al. Ann Int Med 1983) montrait que les cas étaient beaucoup plus actifs sexuellement que les contrôles, avec notamment un nombre médian de partenaires plus élevé (61 contre 26/an) , sans pouvoir exclure le rôle des drogues utilisées. Une étude publiée un peu plus tard montré que plusieurs cas avaient été en contact entre eux. Les premiers groupes à risque ont pu être définis en 1983 : HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. hémophiles et transfusés, enfants nés de mère ayant le SidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. partenaires féminines d’homme ayant le Sida, usagers de drogue injectable. Les modes de transmissions exacts ont mis un peu de temps à être complétement élucidés, avec quelques fausses pistes (suspicion de transmissions pas les moustiques dans la ville de Bella Glade en Floride) rapidement démontées par des études épidémiologiques de qualité.
En 1983 apparaissent également les premières publications (N. Clumeck et al. Lancet 1983, pour deux patients zaïrois hospitalisés à Bruxelles) décrivant des cas de sida chez des africains traités en Europe. Le virus LAV est identifié en 1983.
En 1984 était décrit le premier cas de transmission professionnelle (Lancet, Dec 1984). Plusieurs études ultérieures ont montré le risque finalement faible, notamment avec les expositions minimes et l’absence de contamination des chirurgiens.
La part de l’activisme dans les connaissances épidémiologiques et l’accès au traitement doit également être signalé, celle-ci ayant notamment influencé les règles de mise sur le marché de la FDA, avec l’utilisation de marqueurs substitutifs biologiques (CD4) plutôt que cliniques.
Est-on mieux préparé aujourd’hui à l’émergence d’une nouvelle maladie infectieuse épidémique ?1NDR : La récente épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest pourrait nous en faire douter… L’OMS a mis en place un processus spécifique permettant une détection précoce des maladies émergentes, mais c’est peut être une analyse fine et intelligente de l’information circulant que les réseaux sociaux qui permettraient aujourd’hui des alertes précoces, par exemple en détectant l’apparition de certains mots-clés dans les échanges de message au sein d’une communauté…2NDR : Topo un peu décevant car il y a certainement beaucoup plus de choses à dire sur l’émergence du SIDA… notamment hors des USA. L’énorme travail réalisé plus récemment par les équipes s’intéressant à la phylogénétique a été balayé en une dia, alors que c’est probablement cela qui nous a le plus aidé dans la connaissance de l’épidémie : lire ou relire l’excellent article de Faria et al. paru dans Science en 2014 sur le « mise à feu » de l’épidémie. C’est peut être l’inconvénient de faire intervenir des retraités!
PATHOGENESIS OF TUBERCULOSIS AND VACCINE PREVENTION
JoAnne L. Flynn, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA
La tuberculose reste un problème majeur de santé publique, avec plus de 24 000 nouveaux cas et 4 000 morts par jour dans le monde; c’est également la première cause de mortalité des patients infectés par le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
Exposés à la tuberculose, 30% des personnes s’infectent, dont 90% vont développer une TB latente, ce qui représente 2 milliard d’individus dans le monde. Le VIH va augmenter le risque de s’infecter, augmenter le nombre de tuberculoses symptomatiques et le nombre de réactivations.
Dans un but de diminution de l’émergence de tuberculoses maladies, le but d’un certain nombre d’études actuelles est de détecter les personnes les plus à risque de développer une tuberculose maladie.
Le BCG a commencé à être utilisé dans les années 1920, et donne une protection de 0 à 80% en fonction des études et des pays, avec un net gradient nord-Sud (0% d’efficacité en Inde, l’une des plus forte population mondiale de personnes porteuses de la tuberculose).
Il faut donc clairement trouver un autre vaccin, et celui-ci pourrait agir à plusieurs niveaux : prévenir l’infection elle même, l’apparition de la tuberculose-maladie ou les réactivations. L’une des difficultés est que l’on n’a pas identifié de biomarqueurs fiables de l’infection, mais il existe des modèles animaux : macaques (dont certaines espèces reproduisent complètement la maladie de humaine), singes marmousets. Le PET-Scan permet un suivi rapproché des infections expérimentales, et de suivre la dynamique de l’infection (Lin et al., Nat Med 2014). Le granulome est composé d’une multitude de cellules immunitaires de natures différentes (cellules T diverses, macrophages…), dont l’objectif est de tuer les bactéries qui sont en son sein.
La déplétion en CD4, la neutralisation du TNF, la déplétion en CD8 et bien sur une infection SIV vont être des moyens qui vont pouvoir être utilisés pour modéliser la réactivation.
Après un traitement anti-TNF, les singes présentant une réactivation sont ceux qui avaient plus de bactéries latentes que ceux qui ne réactivent pas. En utilisant le PET, on voit que les macaques à risque de développer une TB maladie ont au moins un granulome avec une haute charge en bactérie, et beaucoup de granulomes ne vont pas se modifier avec un traitement anti-TNF : il suffit d’un seul granulome très actif pour enclencher la maladie…
La tuberculose est-elle immunisante? Une étude chez les IDE dans les années 50 avait montré une protection de la TB latente sur le risque de présenter une TB maladie après une nouvelle exposition; et avoir eu une TB maladie est un facteur de risque de développer une nouvelle TB maladie, indépendamment des facteurs d’exposition, ce qui sous entend un rôle sous jacent du système immunitaire… Chez le singe, une modèle de réinfection permet de voir ce qu’il se passe expérimentalement en cas d’expositions renouvelées à des souches différentes : chez les singes « réinfectés » par rapport aux singes « primo infectés », le nombre de nouveaux granulomes (contre la seconde souche) est moins important, avec une croissance réduite et une bactéricidie augmentée au sein des granulomes. La primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection. préalable protège beaucoup mieux ces singes qu’une vaccination par le BCG…
Un vaccin devrait donc avoir la capacité de reproduire les phénomènes immunitaires induits par la primo-infection tuberculeuse… L’un d’entre eux est en cours de développement (Hansen et al. Nature Med 2017).