Cet article a été publié dans Transcriptases n°149 Spécial Washington 2012, réalisé en partenariat avec l’ANRS.
Plusieurs observateurs ont qualifié la conférence AIDS 2012 de «bicéphale» ou de «schizophrène»… Nous avons entendu des discours optimistes adressés au grand public mais aussi de fortes inquiétudes qui remontent des programmes sur le terrain.
Le Fonds Mondial de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. la tuberculose et le paludisme (FM) n’a pas non plus échappé à cette critique.
Un changement de gouvernance
Depuis le sulfureux Conseil d’administration (CA) d’Accra en novembre 2011, qui accoucha de l’annulation du Round 11 et du départ de son Directeur, Michel Kazatchkine, plusieurs donateurs ont renouvelé leur confiance au Fonds et permis de faire baisser la tension. La nouvelle stratégie 2012-2016 commence à se mettre en place avec trois axes principaux : D’abord réorganiser le Secrétariat exécutif, ensuite faire évoluer le modèle de financement du Fonds et enfin simplifier la gestion des subventions.
Le nouveau directeur par intérim du FM, Gabriel Jaramillo, ancien banquier international et membre du «High Level Panel» qui avait amorcé la nouvelle stratégie du Fonds en 2010, s’est vu attribuer par le CA les «pleins pouvoirs» afin de mettre en oeuvre le plus rapidement possible ce nouveau dispositif. Néanmoins, les luttes d’influence internes au CA sont toujours réelles et bien visibles lors de la Conférence. Elles pourront être atténuées si la gouvernance globale de l’organisme évolue au niveau du CA avec, notamment, un changement du mode de fonctionnement des administrateurs et un renforcement des représentants de la société civile et des pays du Sud. De plus, il faudra attendre que les réformes du Secrétariat soient consolidées après l’élection en novembre du nouveau directeur.
Un nouveau Secrétariat et une simplification de la gestion des subventions
Concernant la structure même du Secrétariat, une réorganisation complète de l’organigramme s’est traduite par une orientation de deux tiers du personnel vers la gestion directe des subventions en cours. Le rôle et les moyens des portfolio-managers ont été largement accrus à l’intérieur de nouvelles «unités-pays» censées regrouper tous les intervenants du FM (pharmacie, S&E, finances). De plus, de nouvelles procédures de gestion du risque financier ont été annoncées pour rendre plus efficace la mise en oeuvre des subventions.
Dans un premier temps, les acteurs de terrain ont accueilli avec un certain enthousiasme cette série de mesures censées faciliter leur travail au quotidien. Malheureusement, ils ont très vite déchanté devant le peu de résultats concrets constatés sur le terrain, notamment en Afrique. Les programmes, au Mali ou au Niger, sont toujours paralysés, faute de publication des rapports du Bureau de l’Inspecteur général (OIG) et/ou de la grande méfiance qui règne au sein du Secrétariat, notamment dans le département financier. Bien entendu, il faudra du temps pour que les équipes-pays soient opérationnelles et que les mécanismes de gestion du risque soient efficaces. Néanmoins, il faudra une réelle évolution de mentalité à la tête du Fonds pour changer le rôle particulièrement nocif de l’OIG et adopter des procédures adaptées aux conditions de travail dans les pays les plus pauvres.
Du coup, cette conférence «schizophrénique» fut l’occasion de voir les hauts responsables internationaux encenser les réformes du FM en même temps que la société civile et les gouvernements du Sud manifestaient face à l’incapacité du FM, à résoudre les blocages les plus urgents sur le terrain.
Quels moyens financiers pour la lutte contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et le FM ?
Le contexte de crise économique affecte directement le financement de l’aide au développement en santé et, par conséquent, celui du FM. Les pays les plus touchés par la maladie ont réalisé d’incroyables progrès en matière de couverture antirétrovirale (ARV) mais les besoins financiers ne pourront que progresser. En effet, les files actives «vieillissent» et les patients passent progressivement vers des 2e et 3e lignes de traitement, forcément plus coûteuses. De plus, l’objectif déclaré d’un accès universel aux ARV nécessite d’inclure un nombre encore plus important de nouveaux patients dans les programmes de prise en charge.
Pour répondre à ce défi, beaucoup d’acteurs ont tenu des discours volontaristes pendant cette conférence. Les Etats-Unis, à travers leur secrétaire d’Etat, Hillary Clinton, se sont engagés à augmenter leur contribution à travers le programme Pepfar (pour President’s Emergency Plan for AIDS Relief). La France a diffusé une vidéo du président de la République, François Hollande, confirmant l’engagement de notre pays dans le financement de la lutte contre le VIH, et du FM. Des pays récipiendaires ont déclaré vouloir augmenter la contribution du budget national à la santé pour converger vers l’objectif d’Abuja [2001] d’en consacrer 15% à la santé. De même, on a beaucoup entendu l’importance de mettre en place des mécanismes innovants de financement tels que la «taxe sur les transactions financières».
Néanmoins, sans une augmentation significative des ressources du FM, jamais l’objectif de l’accès universel aux soins ne sera atteint. Force est de constater que là encore, derrière les discours de façade, aucune mesure concrète pour renflouer le Fonds n’a été annoncée à la Conférence.
Par conséquent, il faudra se pencher sur la gestion de la pénurie actuelle…
Vers un nouveau modèle de financement du Fonds ?
Un accord au sein des administrateurs du FM existe sur la nécessité de faire évoluer le système de Rounds annuels vers un système «itératif» où les pays pourront à tout moment faire remonter leurs besoins sous forme de «concept note», décrivant la stratégie nationale de lutte contre le VIH et les moyens disponibles. Ces requêtes seront toujours évaluées par le «Technical Review Pannel» (TRP), mais si l’avis rendu est favorable, le pays engage ensuite un «dialogue» avec le Secrétariat afin d’aboutir à des contrats de subvention plus efficaces.
Il existe aussi un consensus, compte tenu des faibles ressources actuelles, sur la nécessité de mettre en place des enveloppes financières par groupes de pays, partageant des caractéristiques communes en matière de «poids de la maladie», de développement humain (IDH) et de capacités financières.
Cependant, la façon de choisir l’attribution de cet argent au sein même de ces groupes, provoque des avis très divergents entre les activistes et certains représentants du CA et du Secrétariat. Cela s’est traduit à Washington par des manifestations spectaculaires des ONG du Sud comme du Nord, notamment à la séance «FM : cinq ans après».
En effet, toute l’originalité du FM réside dans sa logique «demand driven». Chaque pays décide quels sont ses besoins et élabore une demande de subvention en conséquence. Le FM, à travers le TRP, se prononce quant à lui sur la qualité de cette requête. La crainte de beaucoup d’acteurs, tels que la France et la société civile, est que la mise en place d’enveloppes fixes par pays, détruise l’essence même du Fonds. Il faudra accepter la nécessité de partager les fonds disponibles par groupes de pays, mais tout en gardant à l’intérieur de chacun des groupes une flexibilité qui permette de privilégier les requêtes les plus qualitatives.
Bien entendu, beaucoup de questions restent à résoudre. Que faire si trop de requêtes sont pertinentes ? Etablir des «listes d’attente» ? Comment bien trouver un compromis entre le besoin de stimuler la remontée du terrain, en lien avec les stratégies nationales et, en même temps, gérer la pénurie de financement ?
Et maintenant ?
Parmi toutes ces questions, il y en a une qui demeure particulièrement d’actualité : alors qu’en novembre 2011 aucun financement n’était disponible pour un Round 11, le Secrétariat du Fonds a annoncé avant la Conférence que près d’un milliard de dollars étaient finalement disponibles pour de nouvelles subventions. En attendant que le nouveau modèle soit voté par le CA du Fonds en septembre ou novembre 2012, comment faire en sorte que cet argent soit rapidement disponible sur le terrain pour continuer à élargir l’accès au traitement ? Par ailleurs, les changements structurels, mis en place par le directeur Jaramillo, seront-ils approfondis par le nouveau directeur qui sera nommé en novembre 2012* ?
Enfin, dans un environnement international où la santé peine à trouver sa place dans les futurs objectifs pour le développement, et où la couverture maladie universelle semble venir remplacer la lutte contre le VIH comme principal centre d’intérêt pour les bailleurs de fonds, comment réussir à redonner du souffle politique et financier au Fonds Mondial ?
Voilà certains défis capitaux dans la réussite de cette nouvelle étape du Fonds Mondial qui s’ouvre après Washington 2012.
* NDLR : le 15 novembre 2012, c’est l’américain Mark Dybul qui a été nommé directeur exécutif du FM. Médecin et immunologiste de formation, il a joué un rôle clé dans la création du Pepfar. Avant sa nomination, il était coordinateur mondial des Etats-Unis pour la lutte contre le sida.