La prévention comportementale: de quoi parle-t-on?
Le terme «prévention comportementale» recouvre les interventions qui visent à susciter et/ou soutenir les modifications des pratiques des personnes confrontées au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. dans l’objectif de limiter le risque d’acquisition ou de transmission.
La promotion de l’usage des préservatifs masculins depuis près de 30 ans — et plus récemment des préservatifs féminins — à travers des campagnes de communication et des actions de terrain en est un très bon exemple.
La prévention comportementale ne se réduit pas au «tout capote»
Avec le recul, on peut dire que les approches comportementales ont fait leurs preuves: dans la population française, l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel est extrêmement élevé et n’a cessé d’augmenter depuis 20 ans: elle est de 90 % dans les générations les plus récentes. Preuve que la norme préventive véhiculée a été massivement intégrée, même si tout n’est pas parfait. Mais le débat sur l’utilité et l’efficacité de cette forme de prévention a été ravivé récemment par l’augmentation des pratiques sans préservatifs chez les gays et par le maintien à un haut niveau des nouvelles contaminations chez les gays et les migrants d’Afrique Subsaharienne. Ces limites suscitent de fortes oppositions aux modèles comportementaux, oppositions qui se sont structurées autour de trois types de discours, comme nous l’explique John de Wit:
– Les sciences sociales qui mettent en avant la nécessité d’interventions plus structurelles pour lutter contre les inégalités sociales et l’exclusion;
– Une partie des acteurs communautaires, notamment chez les gays, qui défendent des stratégies de « réduction des risques »;
– Et last but not least, les sciences «dures» et l’épidémiologie qui promeuvent une prévention biomédicale comme alternative aux limites du préservatif: circoncision, usage du traitement comme prévention (TasP), Traitements pré ou post-exposition…
Force est de constater que la prévention comportementale — souvent réduite au «tout capote» — a progressivement été perçue comme une vision un peu dépassée de la prévention.
Alors, toujours utiles les approches comportementales? Oui, répond sans hésiter John De Wit.
La prévention biomédicale nécessite aussi des changements de comportements
Car si la prévention biomédicale comporte des avantages certains (diminution de la fréquence des décisions, augmentation du contrôle pour le/la partenaire vulnérable), John de Wit s’est attaché à rappeler quelques éléments de nature à modérer l’ardeur des promoteurs les plus acharnés du TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France). D’une part, le traitement n’est pas miraculeux: la probabilité de transmettre peut rester élevée sous trithérapies, selon le contexte, les partenaires ou le type de pratiques.
D’autre part, la prévention biomédicale nécessite également des changements de comportements même si l’on élargit le champ des recommandations. Il ne s’agit plus d’utiliser systématiquement le préservatif mais d’être circoncis, d’être observant à son traitement, de prendre en compte le statut sérologique et/ou la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. de son partenaire… Rien n’indique que cela sera plus facile à mettre en œuvre ni à négocier avec son/ses partenaires.
Intervention et recherche: de l’efficacy à l’effectiveness des programmes de prévention
Pour John De Wit, la question pertinente est en fait celle de l’efficacité pratique des programmes de prévention – sur laquelle on sait finalement peu de choses – plus que de leur efficacité théorique. Les programmes évalués sont-ils utilisés ? Comment établit-on la preuve de l’impact de ces interventions ?
Répondre à ces questions implique de réduire le fossé entre l’intervention et la recherche ; son implication dans des programmes de recherches interventionnelles de prévention auprès des gays aux Pays Bas et en France en constitue un exemple.
Perspectives
Deux mois après la conférence de Vienne, qui a fait la part belle à la prévention biomédicale, cette conférence de John de Wit arrivait à point nommée, en particulier pour nous inspirer quelques pistes de réflexions
Il parait d’abord toujours important de s’interroger sur les conditions sociales et politiques des interventions de prévention et sur les effets sociaux de leur mise en œuvre. S’agissant de la prévention biomédicale, il existe de nombreuses questions concernant l’observance des traitements ou la stigmatisation dont pourrait être victime les personnes refusant de rentrer dans les programmes. Au niveau des stratégies de RdR, l’enjeu de dicibilité du statut sérologique doit aussi prendre en compte les risques liés à la sérophobie ou à la pénalisation de la transmission. Autrement dit, le développement d’approches de prévention combinant les dimensions socio-comportementales, structurelles et biomédicales est plus que jamais à l’ordre du jour. Il y a plus de complémentarité que de divergences !
Il semble ensuite nécessaire de penser de nouvelles interventions dans un contexte épidémiologique, social et politique qui a beaucoup évolué depuis le début de l’épidémie. En raison de flux migratoires depuis des pays d’endémie, on assiste à une transformation du profil de l’épidémie dans les pays européens, avec notamment une augmentation de la transmission hétérosexuelle. Celle-ci implique de repenser le rapport au risque, et en particulier d’articuler la prévention du VIH/sida avec les enjeux contraceptifs et procréatifs dans une perspective plus globale de santé sexuelle. Dans les communautés gays, le rapport au risque a également évolué pour certains hommes. Prendre en compte ces transformations des perceptions de la maladie est une condition nécessaire pour élaborer des messages et des actions atteignant leurs cibles.
Que l’on parle de prévention comportementale, structurelle ou biomédicale, l’individu à qui s’adressent les messages apparaît trop souvent comme un acteur — isolé et rationnel — de sa propre santé. Or, la prévention du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. met en jeu les réseaux sociaux dans lesquels sont insérées les personnes. Ces réseaux (de sociabilité, sexuels, communautaires, etc.) déterminent largement le type de partenaire-s rencontré-e-s, conditionnent en partie la manière dont les risques sont perçus et peuvent servir de support à la diffusion de normes préventives. A titre d’exemple, les recherches ont montré que la prévalence du VIH au sein des réseaux sexuels1Réseau sexuel : nombre et caractéristiques des partenaires sexuels d’une personne sur une période donnée. est une donnée essentielle pour comprendre les dynamiques de l’épidémie et la probabilité individuelle d’être contaminé-e. Le développement de programmes de recherche innovants sur ce sujet, porteurs d’une analyse située entre le micro- et le macro-social, se fait attendre!