Femmes ayant une indication au traitement ARV
Les critères pour initier un traitement ARV chez la femme enceinte sont en général les mêmes que chez l’adulte. Toutefois, certains experts proposent de mettre sous traitement les femmes enceintes aux stades cliniques OMS 1 et 2, et ayant un taux de CD4 inférieur à 350 cellules/mm3. Les ARV sont ceux des schémas de première et deuxième intention cités plus hauts avec quelques spécificités pour certaines familles d’ ARV:
INTI:
– prioritaires: AZT+3TC;
– alternatives: ABC+3TC ou FTC.
INNTI:
– prioritaires: NVP (nécessité de surveillance rapprochée notamment hépatique);
– alternative: EFVEFV L'éfavirenz (EFV) est un médicament antirétroviral, analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (nNRTI), utilisé pour le traitement de l'infection par le VIH. Cette molécule est commercialisée sous le nom de Sustiva ou Stocrin et est disponible sous forme de comprimés ou de capsules. au deuxième ou au troisième trimestre avec counselling après l’accouchement.
Plusieurs situations cliniques sont envisageables:
La grossesse survenant chez une femme sous ARV
Dans le cas où la grossesse est connue au premier trimestre, il faut évaluer à la fois, le rapport entre risques et bénéfices pour la mère et le fœtus [risque de transmission mère-enfant (TME), risque lié à l’exposition du fœtus in utero aux ARV]. Il faut notamment prendre en compte le risque tératogène de l’efavirenz (EFV), surtout important au premier trimestre de la grossesse. Aussi, il est recommandé de le remplacer dans le schéma thérapeutique par la nevirapine (NVP) ou de donner un schéma à base de trois INTIINTI Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH ou INTI, sont des composés de synthèse utilisés dans le traitement du VIH et des hépatites. ou à base d’IP.
Si la grossesse n’est connue qu’au deuxième trimestre, on pourra poursuivre avec l’EFV car la période à haut risque est révolue. La possible association entre l’exposition in utero au TDF (pouvant être proposé en cas de contraintes) et un risque théorique d’anomalies de développement osseux est une autre source d’inquiétude. Cependant, poursuivre le traitement chez une femme recevant le TDF et qui débute une grossesse semble avoir plus de bénéfices par rapport au risque théorique de toxicité pour le nourrisson. Des études supplémentaires devront apporter davantage d’informations à ce sujet.
Femmes enceintes avec des indications de mise sous ARV
D’une manière générale, les schémas thérapeutiques des ARV de première ligne tel que prescrit chez l’adulte et l’adolescent seront recommandés. Cependant, le choix du schéma thérapeutique devra également se faire en tenant compte de la possibilité que cette femme puisse ou non avoir une autre grossesse ultérieurement. L’un des schémas les plus recommandés est AZT + 3TC + NVP.
Femmes se présentant à un stade avancé au cours de la grossesse ou au cours du travail
Il faut commencer les ARV dès que possible. S’il n’est pas possible de commencer avant l’accouchement, il faudra donner une prophylaxie PTME et commencer un traitement ARV le plus tôt possible après l’accouchement. Si on utilise un schéma prophylactique qui contient la NVP, la femme devra si possible recevoir de l’AZT et du 3TC en intra-partum et pendant 7 jours en post-partum pour diminuer le risque de résistances aux INNTINNRTI Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI en Français ou «non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors», NNRTI, en anglais) ont un effet inhibiteur direct sur la transcriptase inverse (TI) du VIH-1 en formant une liaison réversible et non compétitive avec l'enzyme. La nevirapine, la delavirdine et l'efavirenz sont des NNRTI. dont la demi vie dans l’organisme est plus longue que celle de INTI .
Le traitement du nourrisson
La thérapie antirétrovirale recommandée pour le nourrisson est l’AZT, donné pendant une semaine. Dans les cas où la mère aurait reçu moins de 4 semaines d’ARV, il est recommandé de donner au nourrisson au moins 4 semaines, au lieu d’une seule.
Femmes sans indication de traitement ARV
Pour les femmes enceintes dont l’état de santé ne nécessite pas l’initiation d’ARV, on doit leur proposer le schémas prophylactiques d’ARV optimal dont l’efficacité a été reconnue pour la PTME dans les pays à ressources limitées.
Les modalités d’administration comportent une composante antepartum, une composante intrapartum et une composante post-partum.
Le schéma recommandé est le schéma prophylactique combinant:
– en ante-partum: zidovudine (AZT) à partir de la 28ème semaine de grossesse (où dès que possible par la suite);
– en intra-partum: AZT +3TC+ NVP-dose unique(DU);
– en post-partum: pour la femme, AZT+3TC pendant 7 jours, et pour l’enfant NVP-DU + AZT+/- NVPDU pendant 7 jours.
La durée du schéma et le choix des médicaments sont fonction du moment où la femme est identifiée comme séropositive (pendant la grossesse, au cours du travail, en post-partum immédiat). Les combinaisons de plusieurs ARV sont plus efficaces que les schémas prophylactiques utilisant un ARV en monothérapie.
Par ailleurs, bien qu’ils demeurent pertinents au regard de certaines contraintes programmatiques des systèmes de santé en Afrique, quelques inquiétudes existent au sujet de l’utilisation assez répandue de ces prophylaxies ARV sub-optimales (en particulier la NVP-DU qui ne doit plus ëtre initiée seule quel que soit le lieu). Ces schémas semblent particulièrement associés à l’émergence des résistances qui pourraient avoir un impact négatif sur les options de TAR de la mère ou de l’enfant si celui-ci est infecté. C’est pour cela que les recommandations OMS 2006 seront impérativement révisées durant cette année 2009 comme discuté dans le Memento thérapeutique VIH/SIDA en Afrique 2009, page 14 (PDF, 847 Ko).
Le traitement du nourrisson
Le schéma prophylactique recommandé pour le nourrisson comprend la NVP-DU et l’ AZT, donné pendant une semaine. Dans les cas où la mère aurait reçu moins de 4 semaines de TAR, il est recommandé de donner au nourrisson au moins 4 semaines, au lieu d’une seule.
References
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