La crise sanitaire, booster du Plan crack? Chroniques de la RDR en temps de «guerre»

Issue de Médecins du Monde, l’association Gaia gère la salle de consommation à moindre risque parisienne près de la gare du Nord, ainsi qu’un Csapa et un Caarud dont les interventions sont basées sur le travail en unités mobiles auprès des usagers les plus précaires de la capitale. La crise du Covid-19 a permis de gérer en urgence les besoins de ces usagers.

Par Elisabeth Avril, Gaïa-Paris et Jamel Lazic, Chef de service de la salle de consommation Paris

L’arrivée d’un coronavirus responsable d’une pandémie mondiale, et le confinement de plus de 3 milliards de personnes, met en lumière la situation de précarité catastrophique des usagers en errance sur le territoire du nord-est parisien. Isolés, sans hébergement et sans ressources, ils se retrouvent confrontés à leurs manques. Plus de manche pour acheter leurs produits et survivre, les souffrances psychiques et physiques sont au premier plan. Dans l’impossibilité de rester confinés, ils errent dans la ville et les transports, plus encore, si c’était possible, qu’il y a quelques semaines.

Protection des équipes et des bénéficiaires, des enjeux croisés

Le port des masques a été généralisé pour les salariés au Csapa, à la salle de consommation et dans l’antenne mobile dès le début mars. L’approvisionnement en masques chirurgicaux a été et reste crucial pour notre activité. Nous en avons d’abord acheté, les médecins et les infirmiers se sont fait délivrer leur quota en pharmacie afin de les partager avec les collègues. Aujourd’hui, nous disposons de masques chirurgicaux, de quelques masques FFP2 et de visières fabriquées avec une imprimante 3D. Nous avons également fait fabriquer des sur-blouses pour les visites à l’hôtel.

Dès le 13 mars (avant l’annonce du confinement), nous avons fermé l’espace d’inhalation de la salle de consommation où les usagers étaient en grande proximité et pour lequel la file d’attente est parfois longue. Nous avons également fermé l’espace de repos, sauf pour les surveillances nécessaires post-consommations et arrêté les nouvelles inclusions. Le 17 mars, nous avons décidé de réduire à quatre les places d’injection et d’organiser une file d’attente dehors, avec un marquage au sol pour faire respecter les distances de sécurité : une file pour l’injection et une file pour la distribution de matériel de RDR, les usagers entrant un par un. Depuis le début de l’épidémie, nous affichons les informations et les gestes barrières à respecter dans plusieurs langues, nous demandons à chaque usager de se laver les mains en entrant et nous prenons leur température. 

Ces mesures, qui ont suivi la décision de fermer la salle le matin, avant le début de la pandémie, ont réduit le nombre de passages : de 450 par jour à une soixantaine aujourd’hui. Certains halls d’immeubles, les sanisettes et les parkings aux abords du quartier redeviennent des lieux de consommation.

L’accès aux TSO : un enjeu majeur

Le Csapa mobile continue son action de distribution des traitements de substitution, psychotropes et matériel de RDR par la porte arrière du camion. Cet accès facilité aux TSO est dans notre contrat avec les usagers. Depuis 1998, nous recevons quotidiennement et sans rendez-vous les usagers pour une inclusion dans la journée. Il n’y a donc pas eu de grands changements dans notre pratique, hormis une forte affluence d’usagers en rupture d’approvisionnement de rue. Chaque jour s’organise une file d’attente avec marquage au sol à la porte du Csapa et les personnes entrent deux par deux. Les consultations sont limitées dans le temps avec une aération maximale du bureau. En dix jours, nous avons inscrit 60 personnes supplémentaires dans notre programme. Les usagers qui venaient depuis longtemps en délivrance quotidienne et qui étaient relativement stables ont été dotés pour plusieurs jours, voire pour une semaine ou un mois, en fonction de leur possibilité d’hébergement. Ces délivrances plus souples ont permis de faire de la place pour les nouveaux patients. 

Des inclusions TSO sont réalisées directement depuis la salle de consommation avec délivrance du traitement via le bus du Csapa. Cette pratique que nous envisagions avant l’arrivée du Covid-19, s’est imposée comme la juste proposition à faire aux usagers confrontés à une pénurie de moyens et donc de produits. Le Csapa bus remplit sa fonction première : offrir aux usagers une alternative aux produits de rue et à la galère de l’approvisionnement, sans les obliger à souscrire à une abstinence qu’ils ne souhaitent pas pour l’instant. L’antenne mobile du Caarud a tenté de poursuivre son action sur le terrain, sur les lieux de deal et de consommation de crack. Force a été de constater l’impossibilité de cette mission qui faisait prendre beaucoup de risques aux salariés et aux usagers. Se retrouver confinés dans un espace clos et gérer une file d’attente importante au pied du camion, sans possibilité de faire respecter les gestes barrières, tant la pression sur le matériel (kits crack) est forte, nous a amenés à prendre la décision d’arrêter les tournées et de permettre un redéploiement des salariés sur les visites d’hôtel.

Confinés dans la rue ?

Dès le 19 mars, nous avons commencé les mises à l’abri. Gaia a depuis l’origine un petit budget annuel pour des nuitées d’hôtel, que nous avons mis à contribution pour proposer des chambres d’hôtel aux personnes les plus fragiles aux plans somatique et psychologique. En deux semaines, nous avons mis 59 personnes à l’abri, parmi les plus vulnérables au Covid de notre file active, et réorganisé nos services pour mettre en place des visites quotidiennes dans les cinq hôtels. Deux collaborateurs (infirmi-ère et éducateur-rice) se déplacent avec l’antenne mobile du Caarud, d’hôtel en hôtel. Discuter avec les usagers et les hôteliers, rassurer, vérifier l’état de santé des personnes, apporter et reprendre le matériel de RdR (y compris lutter contre les overdoses par la mise à disposition de Prenoxad), distribuer un ticket-service, orienter les personnes suspectes de Covid-19, faciliter l’inscription à un centre de substitution, sont les principales missions de cette équipe. Un médecin est joignable au téléphone en support de l’équipe mobile et le psychiatre de la salle participe aux visites deux fois par semaine. Nos usagers souffrant aussi de la faim, demande presque absente ces dernières années, nous avons mis en place avec l’Armée du salut la distribution de près de 200 repas chaque jour, dans les hôtels et dans nos centres.

Début avril, il restait encore beaucoup d’usagers de nos files actives dans la rue.

Une mobilisation interassociative

Nous bénéficions dans cette réorganisation, du soutien de l’ARS, de la Ville et de la préfecture de région. En partenariat étroit avec l’association Aurore/Ego, nous avons obtenu le 7 avril la mise à disposition de deux hôtels supplémentaires dans le nord-est parisien, pour 58 places. Sous la coordination d’Aurore/Ego, nous avons mis en place une deuxième équipe de visites à l’hôtel et nous avons sollicité les autres Caarud parisiens pour orienter les usagers de leurs structures vers ces hébergements. L’action est en cours de réalisation et les visites quotidiennes sont en place.

La grande majorité des usagers respecte relativement bien le confinement et supporte le poids de ce changement de vie radical et l’isolement qu’il impose. Nous restons attentifs aux éventuelles ruptures psychologiques et psychiatriques pouvant survenir pendant ces semaines difficiles.

Nous souhaitons poursuivre ce travail de mise à l’abri et d’accès aux soins tant qu’il y aura des usagers fragiles à la rue. Notre travail dépend des possibilités mises à notre disposition en termes d’hébergement et des moyens de protection que nous pouvons obtenir du gouvernement (masques, sur-blouses…). Des tests doivent pouvoir se mettre en place plus facilement qu’à l’heure actuelle pour repérer les personnes porteuses du virus et les accompagner dans le confinement nécessaire.

Une mobilisation des Csapa est essentielle, maintenant et sur l’ensemble du territoire afin de permettre à tous.tes d’accéder à un traitement de substitution, un traitement psychiatrique si besoin. Cela permettra également un contact régulier avec des personnes fragiles pour qui l’isolement et le stress de cette période est dangereux.

Plan Crack vs Plan Covid, quels enseignements ? 

Dés septembre 2018, le collectif des Caarud parisiens a participé à l’élaboration du plan de mobilisation coordonnée sur la problématique du crack à Paris 2019-2021. D’importants moyens financiers sont mis sur la table, laissant entrevoir une possible prise de conscience des moyens nécessaires à la prise en charge des consommateurs de crack en errance dans le nord-est parisien : ouverture d’une salle de consommation à destination des fumeurs, création de plusieurs espaces de repos, renforcement des équipes mobiles et du travail de rue et plan d’hébergement à hauteur des besoins. Paris, à l’instar de Vancouver se dotait enfin d’un dispositif d’envergure à destination des usagers. 

Aujourd’hui le contrat n’est que très partiellement rempli. Si nous pouvions imaginer les difficultés liées à la mise en place d’un tel plan et les nombreux freins tant institutionnels que moraux, il était impossible de prévoir que le Covid permettrait une mise à l’abri massive, même si toujours insuffisante, des personnes. Que va-t-il se passer lors du déconfinement, lorsque nous devrons remettre à la rue des dizaines de nos patients et usagers ? Sont-ils des surnuméraires qu’il faut écarter pour un temps ou méritent-ils l’assurance d’un logement digne et d’un accompagnement médicosocial de qualité dans la durée? 

En quelques semaines, la mobilisation des partenaires a permis la mise en place d’un dispositif d’hébergement d’urgence efficace complété par un suivi médicosocial de qualité. Il est fondamental de pérenniser ces actions dans une vision stratégique à long terme dont a tant besoin l’Île-de-France. 

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