CROI 2019 — «FAT DOMINO» : ARV et prise de poids

L’un des scoop, un vrai, de cette CROI 2019  n’est pas tant le concept-spectacle du patient « cure », mais bien le fait qu’une session orale entière (TD-08), et une autre de posters (# 669-679) soient consacrées à un phénomène qu’on a observé ça et là, dans nos consultations, mais dont personne, ni dans les agences de veille sanitaire, ni dans les laboratoires pharmaceutiques, n’a parlé jusqu’à présent: la prise de poids morbide sous ARV.

Avec comme principal acteur,  la famille des inhibiteurs d’intégrase, même si la relation de cause à effet n’est pas démontrée et les mécanismes encore moins. Le cabotegravir serait peut-être à exclure des concernés, d’après les données de  l’essai HPTN 077, où quand il est utilisé dans une cohorte de 199 hommes et femmes non infectés par le VIH (donc un contexte un peu différent). Le gain de poids mesuré y était minime, et non différent entre les 2 groupes.

Le phénomène de prise de poids semble pour le moment faiblement prévalent mais pose la question de sa physiopathologie. Et celle de la prise en charge des patientes et patients.  

De quoi l’obésité est-elle le nom, à la CROI 2019?

Il semble comme l’a montré John R Koethe (Nashville) (# 158) que la prévalence de l’obésité (≥ 30 kg / m2) chez les personnes vivant avec le VIH, a régulièrement augmenté au cours de ces deux dernières décennies. Cette observation est cliniquement pertinente, vu le sur-risque métabolique et cardio-vasculaire induit. Mais pour décrypter qui fait quoi, c’est comme un jeu de dominos.

Une analyse rétrospective de plus de 14 000 patients débutants un traitement ARV a montré qu’après trois ans de traitement, 18% des individus en surpoids sont devenus obèse. Selon cet auteur, le gain de poids sous ART est multifactoriel et peut être dû, en partie, à une réduction de l’inflammation et du catabolisme après suppression virale, à l’accès aux services d’aide sociale (assistance alimentaire, par exemple!), à la lutte contre le tabagisme, aux traitement antidépresseurs et aux effets des médicaments antirétroviraux, spécifiquement le sujet de l’année.

Alors que le gain de poids semblait se produire avec tous les schémas thérapeutiques antirétroviraux, les différences entre classes ont émergé. L’étude A5257 a révélé en effet une incidence plus élevée de >10% de gain de poids chez les participants naïfs de traitement ARV après le début du traitement contenant un inhibiteur d’intégrase (INSTI). Initialement avec le raltégravir par rapport aux inhibiteurs de protéase boostés (IP), darunavir ou atazanavir.

Impossible à la lecture des 10 posters sur le sujet de déterminer si le dolutégravir et le raltégravir sont plus impliqués que l’élvitégravir. Une légère augmentation de poids a été décrit aussi chez ceux qui passaient du ténofovir  (TDF) au ténofovir alafénamide (TAF). En clair des données d’essais cliniques rigoureux sont nécessaires pour confirmer, ou infirmer, les résultats de cohortes observationnelles, en plus des études sur les mécanismes potentiels liant antirétroviraux et poids corporel.

On ne peut qu’évoquer au passage l’histoire de 38 ans de VIH et de son rapport au pondéral. Une maladie d’abord décrite comme la « slim disease » en Afrique dans les années 80. Puis, dans le sillage des premiers dérivés nucléosidiques, tout un segment de la recherche s’est mobilisé autour de la question des lipodystophies, sous ces différentes formes dans les années 90. Nombre de patients et patientes gardent aujourd’hui des séquelles de cette époque, et reste inquiets à la moindre modification pondérale. Et désormais, nous connaissons ce surpoids observé avec certaines molécules.

«Fat culture» et «body-shaming»

Les Américains sont étonnants, en ce qui concerne le poids, voire le surpoids érigé en «fat culture». A chaque édition de la conférence, on est surpris, un peu comme à chaque fois, le bruit au pied des chutes du Niagara nous surprend. Toute cette acceptation du XXXXL, qui s’étale dans la rue, dans les fast food, à Disneyland. Ici, à Seattle, comme dans le reste de l’Amérique, le taux d’obèsité (IMC > 30) est plus élevé chez les femmes (41%) que chez les hommes (37%), et plus encore chez les femmes afro-américaines, qui connaissant une prévalence de l’obésité de 56%. Par comparaison —et comparaison n’est pas jugement—, en France, l’obésité atteint 9,6% des adultes et 12% des enfants.

Parallèlement, des chaînes de télévision (cf Canal 16) vous vendent et vantent des mouvements de dix minutes par jour qui vous feront perdre 40 pounds en une semaine, tout en sculptant vos abdominaux, gainant le reste des muscles, jusqu’à ce que vous finissiez dans un catalogue Calvin Klein ou Victoria Secret. Le poids, là-bas comme ici, est un sujet complexe.

Cet article a été rédigé pour la Lettre de l’Infectiologie à l’occasion de la CROI 2019. Nous le reproduisons ici avec l’autorisation de l’auteur. 

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