L’objectif est d’aider les femmes à concevoir sans transmettre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. ni à leur(s) partenaire(s) ni à leur(s) enfant(s). On estime qu’avant 35 ans, la fertilité des femmes infectées est identique à celle des femmes non infectées.
Cas où les deux partenaires sont infectés par le VIH et sous traitement antirétroviral: après avoir vérifié l’absence d’autre infection (hépatite B ou C, infection sexuellement transmissible), les rapports sexuels sans préservatif sont la manière la plus simple, si la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. des 2 partenaires est indétectable.
Cas où l’homme n’est pas infecté par le VIH : la femme doit être traitée par antirétroviraux et le couple peut recourir, soit à des rapports sans préservatifs, soit à des autoinséminations à domicile en recueillant le sperme (contenu dans un préservatif sans spermicide ou dans un récipient) et en le déposant sur le col utérin à l’aide d’une seringue au moment de l’ovulation. Une procréation médicalement assistée (PMA) est envisagée en cas d’échec.
Cas où seul l’homme est infecté : le couple doit être adressé en PMA. La procréation naturelle peut être discutée au sein du couple sérodifférentSérodifférent Ou sérodiscordant. Partenaires ayant des statuts sérologiques différents. en expliquant que le risque de transmission du VIH de l’homme traité en succès thérapeutique à la femme non infectée est faible (< 1/10000 par an) mais non nul. Actuellement le recours à une prophylaxie pré ou post exposition n’est pas recommandée. De même la mesure de la charge virale séminale n’est pas recommandée en dehors de la PMA.
Grossesse chez les femmes infectées par le VIH
La grossesse au cours de l’infection VIH est une grossesse à risque qui doit faire l’objet d’un suivi multidisciplinaire. En France, environ 2/1000 grossesses surviennent chez des femmes infectées par le VIH – soit 1500 naissances annuelles. On estime que les trois quarts surviennent chez des femmes originaires d’Afrique subsaharienne.
Selon les recommandations actuelles, toutes les personnes infectées devant recevoir un traitement antirétroviral quel que soit le statut immunitaire, le nombre de femmes qui débutent une grossesse sans traitement antirétroviral devrait diminuer.
Le traitement de la mère doit être le moins toxique possible pour le fœtus : pas d’efavirenz, pas de névirapine débuté en cours de grossesse, pas de nouvelles molécules dont on ne connait pas encore la térétogénicité. L’association recommandée est deux inhibiteurs de la reverse transcriptase (tenofovir + emtricitabine ou abacavirAbacavir Ou Ziagen®. Inhibiteur de la transcriptase reverse. + lamivudine ou zidovudine + lamivudine) avec un inhibiteur de protéase (lopinavir, atazanavir, éventuellement le darunavir).
La zidovudine est la molécule la plus étudiée, il existe un risque de toxicité mitochondriale chez le nouveau né exposé à type de cardiopathies ou de troubles neurologiques. Il manque des données sur l’impact du tenofovir sur la fonction rénale et la formation osseuse chez les nouveaux nés exposés
Le raltégravir a été utilisé avec succès chez des femmes ayant une charge virale élevée en fin de grossesse.
Il n’y a pas plus de retard de croissance intra-utérin chez les enfants exposés aux antirétroviraux. Le taux d’accouchement prématuré est augmenté chez les femmes qui reçoivent une multithérapie.
Dans l’enquête périnatale française (EPF), la charge virale est < 400 copies/ml pour 97% des femmes et <50 copies/ml pour 80% des femmes au moment de la naissance. Le temps de grossesse passé sans réplication virale est un facteur important de non transmission materno-fœtale1Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery : a case-control study nested in the EPF-ANRS CO1. Clin Infect Dis 2010; 50(4): 585-96..
Le mode d’accouchement peut se faire par voie basse si la charge virale maternelle est < 400 copies/ml et s’il n’y a pas d’indication obstétricale. On peut sursoir à la perfusion de zidovudine si la charge virale maternelle est < 400 copies au dernier bilan réalisé vers 35 semaines.
Le taux actuel de transmission du VIH de la mère à l’enfant est de 0,5%. Les échecs actuels sont surtout des échecs de prise en charge plus que des échecs au traitement. L’allaitement reste contre-indiqué. La contraception du post partum doit être évoqué dès la naissance.
Merci au Dr. Marie-Gisèle Lebrette pour son aide à la relecture.