CROI 2014 — J -1 : Casse tête chinois

Le Pr Gilles Pialoux est à la CROI 2014, qui se tient cette année à Boston, du 3 au 6 mars, et coordonne le E-journal en direct de la CROI 2014 pour La Lettre de l’infectiologue

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La CroiCROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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c’est toujours LE moment de tester les concepts de la lutte contre le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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. Il en est un qui n’attendra pas l’opening session, ni la suite, c’est celui de «aging», ce concept, improprement traduit par «vieillissement » alors que le sens du mot mixte probablement âge et maturité. De l’aging il fut question dès le salon Air France à Roissy, terminal 2E.

Non pas l’impact de l’inflammation chronique et/ou de la réplication VIH sur la pluri-sénescence des personnes vivant avec le VIH (PLWA), dont il sera question plus tard (25 abstracts), mais plus prosaïquement du poids des ans sur les leaders de la lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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… Imaginez une poignée d’habitué(e)s français(es) de quelques 21 éditions de la CROI, – rétro plus gold – discourant autour d’un verre, qui de son arythmie, qui de ses méthodes de contention (pour le vol, par pour le SM !), qui de ses hypotenseurs ou de son anti-coagulation… La lutte contre le sida et les malades vieillissent. Nous aussi.

Une fois de plus c’est une CROI tardive dans l’année, rétrécie et raccourcie d’une journée. D’où sans doute une certaine nostalgie, amplifiée sans doute par les vapeurs … du dernier film de Cédric Klapisch*, des CROI passées ou l’on pouvait suivre parallèlement la finale du superBowl sur les écrans TV, – parsemant la gigantesque salle des posters, avec les Rolling Stones en direct (CROI 2006), les élections OBHAMA 1 (CROI 2008), le dédain des Organisateurs US à l’égard du Prix Nobel de Médecine Françoise Barré-Sinoussi (CROI 2009) ou le mouvement contre la proposition 8 en CROI 2010 californienne et son lobbying LGBT… Par contre nul ne regrettera d’avoir échappé à une CROI trans-saint-Valentin : des môles entiers remplis de cœurs, de loves, de gifts jusqu’à la nausée. A force de retarder la CROI au niveau calendaire on devrait pouvoir l’année prochaine atteindre la Journée internationale de la Femme. En tout lien d’intérêt (LI) on citera, en clin d’œil, le poster de Christine Durier et al (P 555) sur les analyses poolées des essais ANRS Intreprim et Primstop analysant les suites à 6 mois de 18 mois de traitement de la primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection.
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 et l’une de ses conclusions : «Women were more likely to control viral replication than men.»

Mais il n’a pas que les années qui se comptent. Le programme complet, grâce à la recherche avancée de Adobe Reader livre, à 37 000 pieds au dessus de l’atlantique, les tendances comptables de la CROI 2014. Non sans surprises.

Hépatite C au programme

A commencer par ce glissement, amorcé l’an passé avec l’intrusion de l’hépatite C dans la CROI. Malgré un AASLD et une EASL copieuses sur ce front là, de hépatotrope la CROI est devenue hépatophile. Plus de 135 occurrences pour le thème HCV ou Hepatitis C ! Là où indiscutablement le Treatment as Prevention (TASPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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) recule (2 références). Ce même concept de TasP né à la CROI, scientifiquement indiscutable, mais dont le passage à l’échelle pour le contrôle de l’épidémie pose de plus en plus de problèmes. Le TasP si séduisant depuis l’essai HPTN 052 devenu aujourd’hui pour certains un leurre. Y compris dans notre propre France dont on pressent, d’ores et déjà, que la recommandation de «traitement universel » pour cause de TasP, telle que présent au sein du Rapport d’Experts 2013, n’est que peu ou prou – et ne sera guère plus ? – appliquée par les prescripteurs. D’autres reculs sont à noter comme la PrePPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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(32), la circoncision (2), le concept «cure » (14). Alors que le Système Nerveux Central (20) est toujours aussi présent et « chartérisé », même si l’on voit poindre d’autres chemins physio-pathogéniques comme la maladie des petits vaisseaux (# 35).

L’hépatite C est reine en cette CROI 2014. Mardi 4 mars 2014, premier jour des hostilités réelles, après un petit tour de chauffe en plénière autour du HPV puis des usagers de drogues à …Kuala Lumpur (renvoi d’ascendeur avec la dernière conférence de l’IAS) c’est l’histoire des Direct Acting Antiviral (DAA) qui continue de s’écrire, avec en filigrane ce qui arrive après la commercialisation du sofosbuvir. Dont l’association Daclatasvir + Simeprevir +/- ribavirine avec Christophe Hezode (# 28 LB) pour l’essai League-1 et le génotype 1, l’association Daclatasvir + Asunaprevir + BMS-791325 (-# 25) toujours avec le génotype 1, l’essai Pearl-III (# 29 LB) avec ABT- 450/r/267 + ABT-333 ± Ribavirine, mais aussi en ce qui concerne la co-infection plus légitime en cette CROI, l’essai Start Verso 4 (#23) – déjà présenté partiellement – avec Faldaprevir + pegIFn +/-Ribavirine , l’essai PHOTON-1 (#26) avec Sofosbuvir + Ribavrine dans les génotypes 1-3, l’essai C-212 (#24) avec Simeprevir + PegIFN/ribavirine, … Du lourd. Sans compter la dynamique de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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VHC dans le sperme au cours de la primo-infection VHC chez les patients VIH+ (# 676) et les comportements à risque VHC chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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(# 675). Reste à comprendre pourquoi l’hépatite C est aussi présente à la CROI alors que d’autres enjeux majeurs agitent les débats scientifiques autour du VIH. Certes la plupart des firmes impliquées dans la recherche et développement des DAA anti-VHC sont déjà présentes dans le VIH : GILEAD, Abbvie, BMS, Bohringer, MSD, Janssen, GSK, Vertex… Mais cette CROI 2014 risque néanmoins de passer encore à côté de l’occasion de dresser les passerelles évidentes qui existent entre lutte contre le VIH et lutte contre le VHC : les progrès apportés dans le dépistage, la mise sous traitement précoce, la connaissance de l’épidémie cachée, l’effet cascade entre dépistage et contrôle virologique, la bonne rétention sous traitement et dans les essais, l’amélioration des critères de suivis thérapeutiques, l’aide à l’observanceObservance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et des recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, essentiel dans le cas du traitement anti-vih. (On parle aussi d'adhésion ou d'adhérence.)
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, sont pour la plupart issus de la recherche sur le VIH et adaptable au VHC.

Coté comptabilité encore, on notera le creuset entre les pays africains anglophones, de culture médicale britannique, liés aux ACTGACTG Aids Clinical Trials Group, l’organisation américaine des centres de soins et d’essais cliniques sur le sida. https://actgnetwork.org/
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, qui dominent les pays africains de la francophonie par le nombre de communications. En attestent les occurrences dans le programme de cette CROI 2014 par pays : Afrique du Sud (220), Ouganda (175), Kenya (137), Sénégal (9), Cameroun (4), Burkina Faso (4)… La France (424) notamment avec l’ANRS reste second dernière le pays organisateur (2629), bien loin devant les autres pays européens.

Parmi les tendances on retiendra, enfin, cette nouvelle mode assez consternante du résultat d’un essai apparaissant dans le programme dès le titre, à l’instar de l’essai PEAL-III ( SVR > ou = à 99 % après 12 semaines de l’association anti-VHC suscitée) ou de l’essai NEAT-1/ANRS 143 (non infériorité de l’association Raltegravir + Darunavir/norvir versus Tenofovir/FTC + Darunavir/ritonavir) en première ligne. Grand essai européen dont les résultats arrivent un peu après la bataille tant on observe du rififi dans les INI (inhibiteurs d’intégrase) avec l’arrivée récente du dolutegravirdolutegravir Le dolutégravir, nom de marque de Tivicay® et présent dans Juluca® et Triumeq®, appartient à la une classe de médicaments antirétroviraux appelés inhibiteurs de l'intégrase. Il est utilisé en combinaison avec d'autres médicaments anti-VIH.
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et de l’elvitegravir.

Et puis plus grave encore. Passe que le sac du congrès soit vide et que le congressiste se doit de télécharger lui-même les abstracts sur www.croi2014.org, mais on nous a privé pour la première fois de mémoire de croïste du petit cahier à spirale estampillé CROI. Mr Obama, please…