Treatment As Prevention — Tasp : le moment du doute ?

Des publications récentes sèment-elles le doute sur la montée en puissance possible du tasP comme outil de prévention ? Rappel et questionnement.

Une modélisation faite avec la version étendue du TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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, le Test and Treat (dépister et traiter toute monde), chez les HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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de Los Angeles démontre bien que l’outil Test and Treat permettrait, à l’aune de 2023, de diminuer de 34% les nouvelles infections, de 19% les décès et de 39% les nouveaux cas de sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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. Mais, selon les auteurs, cela serait «counterbalanced » (contrebalancé) par une augmentation de 4,79% à 9% de la circulation des cette communauté des souches résistantes à plusieurs médicaments antirétroviraux1Sood N et al. Test-and-Treat in Los Angeles : a mathematical model of the effect of test-and treat for the polulation of men who have sex with men in Los Angeles County. Clinical Infectious Diseases 5 Avril 2013 on line..

Autre publication récente, celle du Lancet Infectious Diseases2Miller WC, Powers KA, Smith MK, Cohen MS. Community viral load as a measure for assessment of HIV treatment as prevention. Lancet Infect Dis. 2013 May;13(5):459-64. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70314-6. Epub 2013 Mar 25. qui revient sur ce concept de charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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communautaire (CVC, une des bases scientifiques du TASP telle qu’observée à San Francisco avec une bonne corrélation entre la baisse de la CVC et celle des nouvelles infections VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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). Etude de modélisation, une fois de plus, qui met en garde sur le biais que peut présenter le multi partenariat et les réseaux sexuels à risques dans l’interprétation d’une charge virale communautaire qui lisse les prises de risques de certains.

Petit rappel historique

Le concept est pourtant né dans les études 2000, avant même l’arrivée des antirétroviraux hautement actifs (HAART) dans les PVD avec les données épidémiologiques issues d’une province, le Rakai, d’Ouganda3Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9. Parmi 415 couples africains sérodifférents hétérosexuels, dont l’un des partenaires est contaminé par le VIH-1, aucune contamination n’a été constatée lorsque le partenaire séropositif avait une charge virale <400 copies. C’est le lundi 18 juillet 2011 que le concept de Tasp a pris son envol planétaire, le jour d’une session spéciale consacrée par la conférence de l’IAS, sise à Rome, aux résultats complets de l’HPTN 052. Un essai majeur qui a assis les bases scientifiques indiscutables du TasP4Cohen Met al., Antiretroviral treatment to prevent the sexual transmission of HIV-1: results from the HPTN 052 multinational randomized controlled trial, MOAX0102, IAS 2011.

L’idée du traitement antirétroviral comme moyen de prévention dérivé du modèle de prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) a connu un essor notable en 2008 avec « le Swiss Statment ». Bernard Hirschel et ses collègues relançaient alors le débat en publiant un article dans le Bulletin des médecins suisses annonçant que les personnes séropositives sous traitement antirétroviral efficace (charge virale indétectable depuis plus de six mois et absence de cofacteur de transmission), sans autre infection sexuellement transmissible et suivies médicalement, ne transmettaient plus le VIH par voies sexuelles5Vernazza Pietro, Bernard Hirschel, Enos Bernasconi and Markus Flepp (2008) « Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voies sexuelles, » Bulletin des médecins suisses, 89 (5), p. 165-169..

En 2009, Reuben Granich et ses collègues publient un modèle mathématique, démodélisé et critiqué depuis largement, montrant qu’un dépistage universel du VIH, répété annuellement, suivi d’une mise sous traitement immédiate des personnes infectées, quel que soit leur état clinique, pourrait éradiquer l’épidémie en une trentaine d’années6Granich Reuben M, Charles F Gilks, Christopher Dye, Kevin M De Cock and Brian G Williams (2009) « Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model, » The Lancet, 373 (January), p. 48-57..

L’essai HPTN 052

Revenons sur ce que HPTN 052 nous a appris. Cette vaste étude a concerné, 1763 couples stables sérodifférents retenus (3526 personnes au total). L’étude a comparé l’impact d’une mise sous traitement antirétroviral immédiate et un traitement différé, commencé lorsqu’un des deux partenaires du couple avait un taux de CD4 inférieur à 200-250 cellules/mm3, sur le nombre de contaminations au sein des couples. Au total, 886 couples dans le bras «immédiat» et 877 couples dans le bras «différé»: soit 278 aux Etats-Unis, 954 en Afrique et 531 en Asie (Thaïlande, Inde). L’Afrique était donc la plus représentée avec le Malawi, le Kenya, le Zimbabwe, l’Afrique du Sud… Environ 50% de femmes, peu de rapports non protégés reconnus (entre 6 et 8%) et des CD4 du cas index à baseline entre 428 et 442.

Le comité indépendant surveillant l’étude a été on ne peut plus clair dans sa décision d’arrêter l’essai 18 mois plus tôt que prévu: «Nous recommandons que les résultats de l’essai soient annoncés le plus rapidement possible et que toutes les personnes VIH + aient accès au traitement ARV.»

En termes statistique, l’essai HPTN 052 démontre que le traitement ARV réduit de 96% la transmission du VIH. Les investigateurs ayant comptabilisé 39 contaminations au total dont 4 dans le bras de traitement immédiat et 35 dans le bras différé. Quant on s’intéresse au 28 contaminations avec certitude au sein du couple, ce qui a été vérifié par des analyses phylogénétiques du virus, la différence est encore plus significative. Elle confirme que le traitement ARV protège de la contamination VIH chez ces couples sérodifférents stables hétérosexuels en Afrique et bien sûr dans les conditions spécifiques d’un essai. Qui plus est, la seule infection à partir d’une personne séropositive traitée s’est produite au moment de l’introduction du traitement.

Ces 96% de réduction du risque de transmission hétérosexuelle placent le Tasp en haut du podium de l’efficacité « des nouveaux outils préventifs »: pour l’heure, le vaccin de l’essai thaïlandais RV144 à 31% au mieux, la PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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topique par gel vaginal de Caprisa à 39%, la Prep orale à 42% chez les gays (Iprex) et à 73% dans Partners Prep, etc.

Des questions en suspend

Reste que le TasP en matière de VIH soulève de plus en plus de questions. En voilà quelques unes soumis aux internautes de Vih.org :

1) Comment le Tasp est-il économiquement applicable, coût-efficace, et économiquement viable à l’heure d’une économie mondiale contrainte ?

2) Les données observées dans les couples stables sérodifférents hétérosexuels en Afrique sont-il applicables dans la vraie vie ? Et à d’autres populations, notamment les HSH ?

3) Comment financer ces traitements additionnels dans un contexte où le financement de la lutte contre le sida n’est pas acquis. Sur ce point, plusieurs modélisations économétriques ont été présentées pour évaluer le coût-efficacité de ces approches. Certaines concluent qu’il serait préférable de cibler en priorité les HSH et les UDIV. Les associations auront-elles les moyens financiers et la volonté politique d’accompagner l’utilisation de cet outil préventif comme elles l’ont fait avec le préservatif ? Quels plaidoyers seront nécessaire pour augmenter les engagements des bailleurs ? (quid de la question de traiter à 500 CD4, compétitions ou convergence des besoins ?)

4) Existe-t-il des approches plus efficaces pour vaincre les résistances des individus ? Eviter la désinhibition ?

5) Y aura-t-il moins de « linkage of care » (rétention dans le circuit des soins) avec le Tasp ? Plus de résistance virale et plus de desinhibition ?

6) A-t-on besoin du TasP pour faire plus d’opérationnel ?

7) Quelle sera la durée de l’effet sur l’incidence ?

Enfin, le Tasp, si séduisant depuis l’HPTN 052, est devenu aujourd’hui, aux yeux de certains, littéralement «insultant» pour les 7 millions de malades qui manquent encore cruellement de traitements antirétroviraux au sud avec moins de 250 CD4. Sans parler du refus de Tasp de la part de personnes atteintes, comme observé au Kenya ou en Afrique du Sud.

Et cette crainte, perceptible au sud comme à l’est, de voir s’opposer prévention et Tasp dans l’attente des nouvelles recommandations OMS sur le «quand» et «qui» traiter.