Epidémiologie — L’incidence du VIH aux États-Unis revue à la hausse

A la conférence de Mexico, les Etats-Unis ont fourni pour la première fois une estimation du nombre annuel de nouvelles contaminations par le VIH. Prête depuis un an mais sortie au moment de la conférence, l’analyse révèle une incidence croissante chez les homosexuels et touchant de façon disproportionnée les Afro-américains.

Cet article a été publié dans Transcriptases n°138.

Kevin Fenton, directeur du département de surveillance du VIH/sida des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a présenté à Mexico, dans une session consacrée à l’état des lieux de l’épidémie aux Etats-Unis1Fenton K, « The HIV/AIDS in the States : Current Trends and Future Challenges », WEAC0302, de nouveaux chiffres d’incidence au niveau national (publiés au même moment dans le Journal of the American Medical Association2Hall HI et al., « Estimation of HIV incidence in the United States », JAMA, 2008, 300, 5, 520-9).

Nouveaux chiffres

Les estimations indiquent qu’un total de 56 300 personnes ont été infectées aux Etats-Unis en 2006, soit un taux d’incidence de 22,8 pour 100 000. Elles confirment que la transmission est la plus active parmi les populations gay et bisexuelle et parmi les Afro-américains, hommes et femmes.

En effet, plus de la moitié (53%) des infections sont attribuables à une contamination homosexuelle. Et par ailleurs, en comparaison avec la population blanche, le taux d’incidence est sept fois plus important au sein de la population noire et trois fois plus important dans la population hispanique.

Ces résultats sont accompagnés de chiffres de tendances de l’incidence durant 30 ans, depuis 1977 jusqu’à 2006. Après une forte augmentation jusqu’à un pic de 130 000 infections par an en 1984-85, le nombre global de nouvelles contaminations a diminué jusqu’au début des années 1990. Puis il s’est stabilisé entre 55 et 58 000 par an.

Ce pic d’incidence à partir du milieu des années 1980 a largement été dû aux contaminations par transmission homosexuelle et par injection de drogues, et a donc concerné majoritairement des hommes.

La contamination hétérosexuelle, dont celle des femmes, a progressé plus tardivement, jusqu’à la fin des années 1980, pour rester relativement stable dans les années 1990-2000, contrairement à la contamination homosexuelle, pour laquelle l’incidence croît régulièrement depuis le début des années 1990.

Nouvelle méthode

L’incidence, qui représente le nombre de nouvelles contaminations, est l’indicateur épidémiologique le plus pertinent pour apprécier la situation actuelle de l’infection à VIH et les moyens de contrôle à mettre en oeuvre au sein des populations.

Mais, faute d’outil satisfaisant, son estimation directe représentait un défi que les Etats-Unis ont réussi à surmonter après une dizaine d’années de recherche – notons tout de même que l’Afrique du Sud fournit depuis 2006 une estimation directe du taux d’incidence au niveau national3Rehle T et al., « National HIV prevalence and BED HIV incidence estimates : South Africa 2005 », 2006.

Ces nouvelles estimations fournissent donc une grande avancée dans la compréhension de l’épidémie et seront de la plus grande utilité pour guider et évaluer les actions de prévention.

La méthodologie repose sur la combinaison de l’utilisation du test d’infection récente et une extension de la méthode de rétrocalcul sur les données de nouveaux diagnostics VIH et sida. La première méthode étant mieux adaptée à mesurer directement une incidence actuelle, la seconde étant limitée à des données rétrospectives mais permettant de mesurer des tendances historiques.

Contaminations et diagnostiques

Ces nouveaux diagnostics, qui sont désor­mais déclarés aux Etats-Unis comme dans un certain nombre de pays dont la France, ne représentent que la partie des personnes infectées qui a été testée. De plus, le délai variable entre la contamination et le test positif empêche de calquer la dynamique des contaminations (non observées) sur celle des diagnostics (observés).

La première avancée technique et conceptuelle a donc été de permettre, grâce à un test biologique, de distinguer parmi les personnes séropositives celles contaminées récemment. Janssen et coll. avaient pour la première fois en 1998 décrit une approche permettant cette distinction4Janssen RS et al., « New testing strategy to detect early HIV-1 infection for use in incidence estimates and for clinical and prevention purposes », JAMA, 1998, 280, 1, 42-8.

La seconde innovation est d’ordre statistique et consiste à convertir le nombre de diagnostics détectés comme infections récentes en nombre de nouvelles contaminations. Les chercheurs des CDC ont élaboré une approche analogue à une méthode de sondage, où un poids de sondage, fonction des comportements de dépistage, est attribué à chaque personne diagnostiquée en infection récente. Il leur est ensuite possible de calculer la taille de la population d’où les diagnostics sont issus, c’est-à-dire le nombre de personnes contaminées (y compris celles qui ne sont pas diagnostiquées) en fonction de ces poids de sondage.

Imprécisions

La méthode combinant de nombreux paramètres, eux-mêmes estimés, peut souffrir d’imprécisions. C’est notamment le cas si l’estimation faite à partir des diagnostics déclarés dans 22 Etats américains n’ont pas les mêmes caractéristiques que dans le reste du pays (28 autres Etats), où l’information n’est pas disponible. De même si le test d’infection récente, qui n’est disponible que pour 30% des diagnostics, se comporte différemment pour certaines populations (selon le sexe, l’ethnie ou le type de virus), notamment en ce qui concerne la durée de l’infection récente, dont l’estimation est issue de données non publiées.

Cependant, l’intérêt des chiffres présentés est qu’ils montrent une convergence entre deux méthodes d’estimation, l’une directe et basée sur l’infection récente et l’autre utilisant la méthode de rétrocalcul.

Nouvelles polémiques

Depuis plusieurs années, le chiffre de 40 000 infections à VIH survenant par an était retenu pour les Etats-Unis. Il est aujourd’hui estimé à 56 300. Ce n’est pas pour autant une augmentation récente, mais plutôt une révision du chiffre à l’aide d’une nouvelle méthode permettant une estimation plus directe de cette incidence annuelle. Cette estimation et les chiffres précédemment recueillis qui l’accompagnent révèlent néanmoins, comme l’a déclaré Kevin Fenton, que la situation est pire que les autorités ne le pensaient.

Ces nouveaux chiffres vont très certainement influencer la politique de lutte contre l’épidémie. Ils pourront être suivis dans le futur comme indicateurs de réussite des programmes de prévention des transmissions au sein des différentes populations. Et il est déjà certain que les besoins se situent au niveau des populations homosexuelle d’une part, et noire d’autre part.

Ces chiffres avaient été partiellement révélés par la presse généraliste à l’occasion de la journée mondiale du 1er décembre 2007. Mais les autorités n’avaient pas voulu les commenter publiquement à l’époque car ils attendaient leur approbation par une revue médicale à comité de lecture. Il aura donc fallu attendre l’ouverture de la conférence de Mexico, en août 2008, pour leur communication officielle, au grand regret des associations et autres experts de santé publique qui critiquèrent les CDC au cours de l’année pour leur rétention d’une information aussi importante.

«Notes de bas de page»

D’autant que les activistes voient dans ce nombre d’infections revu à la hausse une mise en cause de l’efficacité et surtout des moyens de la politique nationale de lutte contre l’épidémie. L’administration Bush, qui met surtout en avant ses milliards de dollars consacrés à la lutte contre le sida à l’étranger, est ainsi critiquée pour le manque d’efforts contre la maladie dans son propre pays.

Si les CDC admettent que les actions de prévention ne touchent pas suffisamment les populations les plus à risque, ils interprètent la stabilité de l’incidence globale durant ces dernières années comme un résultat positif, compte tenu du nombre croissant de personnes vivant avec le VIH qui augmente les risques de transmission.

A l’issue de la session au congrès, une question de la salle relevait le manque de considération des déterminants structuraux de l’épidémie dans les constats épidémiologiques. L’intervenant notait en effet que les gays afro-américains n’ont aux Etats-Unis pas plus de rapports non protégés, n’ont pas plus de partenaires, n’ont en définitive pas plus de comportements à risque que les gays blancs mais que ce qui les place dans une situation particulièrement vulnérable, c’est l’inégalité sociale en termes d’incarcération, de pauvreté, etc. Et de réclamer que cette nuance ne soit pas cantonnée aux notes de bas de page des rapports.

Quid de l’Europe ?

Malgré une polémique sur le retard de la communication de ces résultats d’incidence, il reste que les Etats-Unis ont mis au point un outil de recherche essentiel pour juger de l’état actuel de l’épidémie.

Les mêmes constats doivent s’appliquer en grande partie à la situation en France ou à d’autres pays européens. A ceci près que les Etats-Unis sont moins concernés par les cas importés de pays de forte endémie tels que ceux originaires d’Afrique subsaharienne. Cette partie de l’épidémie qui compte largement dans des pays comme la Grande-Bretagne ou la France sera d’ailleurs difficile à comptabiliser par le même type d’estimation d’incidence, en projet dans ces deux pays.

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