Des études randomisées ont montré que la circoncision masculine réduisait l'incidence des infections par le VIH et l'herpes simplex virus de type 2 (HSV-2) ainsi que les ulcérations génitales symptomatiques. Mais les interactions entre VIH , HSV-2, ulcérations génitales et circoncision n'étaient pas renseignées jusqu'à ce que des chercheurs de Rakaï (Ouganda) entreprennent d'évaluer le rôle des ulcérations génitales et du HSV-2 dans la protection contre le VIH conférée par la circoncision.

Leur étude a porté sur un total de 5500 hommes non infectés par le VIH. Ils ont été répartis par randomisation en deux groupes: 2756 hommes ont été circoncis immédiatement; pour 2775 la circoncision a été différée. Le bilan médical de départ a compris:

- Un interrogatoire sur les symptomes génitaux déjà observés, comme des ulcérations, des douleurs péniennes ou un prurit;
- Un examen clinique de l'appareil génital;
- Des prélèvements pour une recherche d'une contamination antérieure par le HSV-2.

A 6, 12 et 24 mois de suivi, un test de dépistage du VIH était effectué et l'ensemble des examens du bilan initial renouvelé.

La circoncision diminue de moitié le risque d'ulcération génitale chez les hommes n'étant pas infectés par le HSV-2 au début de l'essai (Prevalence Risk Ratio, PRR= 0,51; 95% Confidence Interval CI= 0,43 à 0,74) et chez les hommes qui sont contaminés par le HSV-2 durant l'essai (PRR= 0,48; 95% CI= 0,15 à 0,81). Chez les hommes ayant été contaminés par le HSV-2 avant le début de l'essai, le risque d'ulcération génitale est diminué du tiers (PRR = 0,56; 95% CI = 0,51 à 0,69).

Chez les hommes non infectés par le HSV-2, la circoncision abaisse le risque d'infection par le VIH des deux tiers (Incidence Rate Ration, IRR= 0,34; 95% CI= 0,15 à 0,81). Elle diminue également ce risque chez les hommes qui s'infectent par le HSV-2 en cours d'essai mais de façon non significative (IRR = 0,56; 95% CI= 0,19 à 1,57). La circoncision n'a par contre pas d'impact sur le risque de contamination par le VIH chez les hommes ayant déjà été infectés par le HSV-2 avant l'essai.

Selon les estimations des investigateurs, la proportion de la diminution de contamination par le VIH due à la réduction des ulcérations génitales symptomatiques est de 11,2% (95% CI= 5,0 à 38,0) et celle due à la prévention de l'infection par le HSV-2 est de 8,6% (95% CI= 1,2 à 77,1).

Parce que réduire les ulcérations génitales ne joue qu'un rôle marginal dans l'efficacité de la circoncision à prévenir la contamination par le VIH, les chercheurs concluent que la circoncision prévient l'infection à VIH principalement grâce à l'ablation de tissus du prépuce riches en cellules cibles pour le VIH. 

Effects of genital ulcer disease and Herpes Simplex Virus type 2 on the efficacy of male circumcision for HIV prevention : analyses from Rakai trials (PDF, 228Ko) / R. H. Gray et all. - PLoS Medicine, novembre 2009, vol. 6, n° 11, e1000187. - 8 p.