Des indications de traitement strictement restreintes
La première nouveauté de ces recommandations est la limitation explicite du traitement aux seuls patients symptomatiques. Contrairement aux pratiques parfois observées, le traitement des porteurs asymptomatiques n’est plus recommandé, sauf dans un seul cas : celui des partenaires sexuels d’un patient symptomatique testé positif. Cette restriction vise à freiner l’émergence des souches résistantes, aggravée par une prescription systématique d’antibiotiques.
Un virage dans les stratégies antibiotiques
En règle générale, le traitement ne sera démarré qu’après réception de l’antibiogramme
➤ Abandon de l’azithromycine en dose unique
L’un des messages forts concerne l’abandon du schéma en dose unique de 1 g d’azithromycine, historiquement utilisé. Désormais jugé trop peu efficace et trop à risque de sélectionner des résistances, ce protocole est remplacé par une posologie fractionnée sur trois jours : Azithromycine 1 g le jour 1, puis 500 mg les jours 2 et 3 (total : 2 g sur 3 jours).
Ce schéma est réservé aux souches sensibles aux macrolides.
➤ Moxifloxacine en 2ème intention… ou en 1ère dans les formes compliquées
En cas de mutation de résistance aux macrolides, ou d’échec d’un traitement bien conduit par azithromycine, la moxifloxacine (400 mg/j pendant 7 jours) devient la molécule de choix. Elle est également utilisée en première internetention dans les infections compliquées, telles que les infections génitales hautes (IGH) chez la femme ou les orchi-épididymites (infections simultanées des testicules et de l’épididyme) chez l’homme, avec une durée prolongée de 10 à 14 jours selon la localisation.
Traitement séquentiel guidé par la résistance (TSGR) : la stratégie recommandée
En cas de symptômes sévères ou de nécessité de traiter rapidement, les experts recommandent un traitement séquentiel en deux temps :
- Doxycycline 100 mg × 2/j pendant 7 jours, en amorce.
- Puis adaptation du traitement selon les résultats de recherche de résistance aux macrolides :
- Azithromycine (si souche sensible)
- Moxifloxacine (si souche résistante)
Cette approche permet de réduire la charge bactérienne initiale tout en ciblant efficacement la souche en fonction de son profil de résistance.
Les alternatives en cas de multi-résistance
En cas d’échec des deux principales lignes thérapeutiques (macrolides puis fluoroquinolones), les options suivantes sont proposées :
- Doxycycline 14 jours : efficacité modeste (~40 %).
- Doxycycline 7 jours suivie de pristinamycine 1 g × 4/j pendant 10 jours : efficacité supérieure (75 %).
- Minocycline 100 mg × 2/j pendant 14 jours : environ 70 % de guérison.
Un avis spécialisé en infectiologie ou IST est recommandé dans ces cas complexes.
Quels traitements dans les situations particulières ?
- Femmes enceintes : l’azithromycine reste utilisable. La doxycycline est possible au 1er trimestre.
- Allaitement : seule l’azithromycine est utilisable.
- Localisations inhabituelles (articulaires, oculaires) : à discuter au cas par cas.
Le test de guérison n’est pas systématique
Un test de contrôle post-traitement n’est indiqué qu’en cas de persistance des symptômes, au moins 3 semaines après la fin du traitement. Si la symptomatologie disparaît, aucun test de guérison n’est requis.
Au-delà de l’antibiothérapie, les mesures indispensables
La prise en charge ne doit pas se limiter à l’antibiothérapie. Elle doit inclure :
- Un dépistage systématique des autres IST,
- Une information claire et rassurante,
- Une proposition d’aide à la notification des partenaires,
- Une orientation vers la PrEP ou d’autres dispositifs de prévention si nécessaire.
Message clé pour les prescripteurs
Le diagnostic d’infection à Mycoplasma genitalium doit être suivi d’un traitement raisonné, guidé par les résultats microbiologiques et le profil de résistance. L’enjeu est double : soigner efficacement les patients symptomatiques et préserver l’efficacité des rares antibiotiques actifs contre cette bactérie en forte progression.
En résumé
| Situation | Traitement recommandé |
| Infection non compliquée, sensible | Azithromycine 1 g J1 + 500 mg J2-J3 |
| Résistance aux macrolides | Moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 j |
| Multi-résistance | Doxycycline + Pristinamycine ou Minocycline |
| Formes compliquées (IGH, orchi-épididymite) | Moxifloxacine 10 à 14 j |
| Traitement urgent sans test de résistance | TSGR : Doxycycline 7 j puis adaptation |