Christia Palacios et l’équipe du SMIT de l’hôpital Tenon (Paris) ont récemment présenté les données descriptives de la prise en charge de la prophylaxie post-exposition de HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. dans le service entre 2016 et 2023. Premier constat, c’est un effectif conséquent de 978 hommes qui ont reçu un traitement post-exposition (TPE) dans ce service sur 8 ans, soit un tous les 3 jours.
Ensuite, la TPETPE Traitement (ou prophylaxie) post-exposition. Consiste à prescrire à une personne exposée à l'infection par le VIH, lors d’un accident d’exposition professionnel ou sexuel, une multithérapie d'antirétroviraux, de préférence dans les 4h qui suivent l'accident. «sélectionne» les hommes exposés au VIH: ils sont un peu plus jeunes que l’âge médian de la découverte de séropositivité, ils ont une ou plusieurs ISTIST Infections sexuellement transmissibles. (27%), 21% rapportent avoir pris des risques dans les 3 derniers mois, et 19% ont eu recours au TPE dans le passé, une petite proportion est ou a été sous PrEPPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. La PrEP est «faite pour eux». C’est ce à quoi s’attache le service.
Instaurer la PrEP dans le décours particulier du TPE rencontre une déperdition dans le parcours, sur les 978 éligibles, 644 sont éligibles à la PrEP, 431 acceptent un rendez-vous, 237 se présentent et commencent la PrEP, soit 37% des hommes trouvés éligibles.
D’autres résultats de l’activité de TPE pour exposition sexuelle aux urgences de l’Hôpital Max Fourestier à Nanterre ont été présentés par Vincent Daneluzzi à la conférence annuelle de la SFLS en décembre 2023 et vont dans le même sens. Parmi les 64 personnes qui se sont présentées, 53 ont reçu un TPE et 26 personnes ont été revues à 3 mois, 9 ont pu initier la PrEP. Une proportion moindre que dans l’exemple de Tenon, mais avec ici une diversité de profils.
Cette place du TPE dans la prévention combinée est aussi illustrée dans un récent article de STI sur l’activité de l’hôpital Fundacion Jimenez Diaz à Madrid entre 2018 et 2021 (Carrillo I, López de las Heras M, Martínez SC, et al Characteristics and rates of infection by HIV in people receiving non-occupational post-exposure prophylaxis (nPEP) against HIV, Sexually Transmitted Infections 2024;100:231-235). Ici, ce qui est mis en avant est le nombre élevé d’infections VIH dépistées lors de la demande (10 sur 878 personnes ayant initié la PrEP), mais aussi les IST dépistées et traitées lors de la prise en charge initiale de l’accident d’exposition, mais aussi au cours du suivi de 28 jours, complet dans ce service pour 621 personnes soit 71%. Parmi ces 621 sujets, un a connu une séroconversionSéroconversion Période d'apparition, dans le sang, d'anticorps spécifiques en réponse au virus.
Nouvelles recommandations: du TPE à la PrEP
En bref, le TPE, moyen maintenant ancien de la prophylaxie du VIH par les ARV chez l’adulte, n’est pas seulement une intervention ponctuelle face à un accident d’exposition qui donnerait lieu à des abandons très fréquents après la visite en urgence. Outre l’opportunité de prévention de la transmission, elle sélectionne une population très exposée au VIH (cf. dominante HSH et autres situations d’exposition comme le travail du sexe), permet de dépister des infections VIH méconnues et des IST, d’installer pendant la courte période de suivi (4 semaines), l’initiation de la PrEP pour une proportion non négligeable de personnes venues «accidentellement».
Depuis cette communication, les nouvelles recommandations HAS pour la PrEP ont clairement repris cette idée de proposer la PrEP VIH à l’occasion d’un TPE, et déclarent: «Toute prescription de TPE (hors contexte d’exposition parentérale professionnelle) doit faire discuter un relais ultérieur par une PrEP du VIH, qui pourra idéalement être débutée dès l’issue du TPE.» Et dans le détail des molécules à utiliser dans le cadre d’un TPE, le passage à la PrEP est également évoqué : «Le traitement post-exposition recommandé en première intention est l’association de ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) ou emtricitabine (FTC) et de doravirine (DOR):
- Soit un comprimé unique quotidien de TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg). Cette option combine l’avantage du comprimé unique et d’un coût réduit;
- Soit 2 comprimés en une prise quotidienne de TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg). Cette option a l’avantage d’un coût encore plus bas que le comprimé unique. Quand cela est souhaité, elle permet d’enchainer sur la PrEP par TDF/FTC en supprimant simplement le comprimé de doravirine.»