Initiative «Vers un Paris sans sida»: Paris en route vers les objectifs de l’Onusida

Les différentes propositions, élaborées avec les associations représentant les personnes concernées, ont ainsi été rendues publiques, en présence également de Bernard Jomier, adjoint parisien chargé de la Santé. Anne Hidalgo s’est dite «convaincu» par les propositions de France Lert. Tablant sur une application pratique de ce programme dès la fin du premier trimestre 2016, la maire de Paris souhaite que «la ville observe, dès d’ici 3 ans, un ralentissement du nombre des contaminations».

Près de 130 personnes, venant du monde associatif, de secteur médical, des administrations de la santé et de la communauté scientifique, ont participé à ce travail collectif. Leur but commun est d’atteindre en 2020 l’objectif mondial des 3×90 (que 90% des personnes vivant avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. soient diagnostiquées, que 90% des personnes diagnostiquées soient sous traitement antirétroviral (ARV) et que 90% des personnes sous traitement aient une virémie contrôlée) et plus loin, vers 2030, d’aller vers l’élimination de toute nouvelle infection.

Pour France Lert, ce but est atteignable grâce aux nouveaux modes de prévention grâce aux traitements, que ce soit le traitement comme prévention (Tasp), mais aussi la prophylaxie pré-expostion (Prep) et à condition bien sûr que la volonté politique et les moyens soient présents.

En France, une grande partie du chemin est déjà parcouru pour la deuxième et la troisième partie de l’objectif de l’Onusida: En 2014, 96% des personnes en soins sont traitées et 94% des personnes traitées depuis au moins 6 mois ont une charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. indétectable.

Cependant, la proportion de personnes séropositives diagnostiquées n’est que de 81% en moyenne et une épidémie non repérée précocement avec un diagnostic trop tardif de l’infection empêche l’effet protecteur du traitement sur la transmission de jouer pleinement.

L’élaboration de ce programme s’inscrit dans la continuité de la Déclaration de Paris, qui associe les grandes villes du monde dans le but de réaliser l’objectif de l’Onusida et dans l’esprit d’apprendre les uns des autres. Certaines villes, comme San Francisco ou Vancouver, ont déjà avancé et obtenu des résultats significatifs. Aujourd’hui, plus de 120 villes ont rejoint l’initiative.

Le VIH à Paris

Dans la capitale française, l’épidémie est cinq fois plus élevée que la moyenne française¹En 2014, 585 découvertes de séropositivité  par million pour  100 pour la France entière, plus de 2 fois plus élevée que l’Île-de-France et près de 10 fois plus élevée que la métropole hors Île-de-France. Les cas parisiens représentent un cinquième du chiffre pour toute la France, alors que les Parisiens sont un peu plus de 3% de la population.

Cette épidémie est concentrée au sein de la population des HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes.  (52,5%) et des populations migrantes contaminées par voie hétérosexuelle (38,3%), principalement d’Afrique Sub-Saharienne. Mais elle est également concentrée au plan géographique. La carte établie par l’ORS-Ile-de-France montre l’hétérogénéité de la prévalence basée sur le nombre d’affection longue durée prise en charge par la sécurité sociale, qui concernent au moins 17 501 personnes en 2013. Pour Paris en particulier, l’épidémie est concentrée dans les quartiers centraux (Ier à IVe arrondissements) et dans le Nord Est (X, XI, XVIII, XIX et XXe arrondissements) mais aussi dans le XIIIe.

Quelle prévention combinée pour les Parisiens

A l’heure de la PrepPrEP Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. et du TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France). les propositions de ce rapport repose la mise en place d’une articulation la plus efficace possible de la prévention combinée, présentée comme étant basée «sur une information renouvelée et des messages clairs envers les différents publics, le dépistage et le traitement qui en augmentant la couverture thérapeutique réduisent la transmissibilité du VIH, la promotion du préservatif et la Prep, le contrôle des ISTIST Infections sexuellement transmissibles.  la prise en charge globale des personnes atteintes». Alliant bénéfice individuel du traitement immédiat, efficacité préventive du traitement, efficacité de la PreP, ces découvertes récentes ont été traduites dans les recommandations de l’OMS/ONUSIDA et dans les recommandations françaises avec le traitement universel, c’est-à-dire pour toute personne chez laquelle est fait le diagnostic d’infection VIH, en France depuis 2013, par l’OMS pour le monde entier depuis 2015.

«Le besoin d’une nouvelle impulsion, l’exigence d’un nouveau départ,  fondés sur les connaissances les plus récentes sont fortement ressentis par les acteurs médicaux, associatifs, institutionnels et politiques», commente. France Lert, avant de proposer les points suivant:

• La Prep doit être accessible à tous ceux qui la désirent, selon les recommandations du groupe d’experts : Il serait risqué de proposer une prévention dominante par le préservatif et de réserver la Prep à un groupe limité de sujets fortement exposés. La montée en charge rapide de l’offre de PreP doit donc être une priorité dans les services de l’AP-HP et rapidement dans les CeGIDDCeGIDD Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016. et les centres de santé sexuelle. L’agenda de cette montée en charge sera à mettre au point avec l’agence régionale de santé (ARS), les médecins et les associations à Paris.  

• La promotion renouvelée du préservatif doit être renouvelée. L’usage du préservatif a baissé en France comme ailleurs, selon l’enquête EPGL-2011 il est utilisé systématiquement par 55% des HSH non infectés et par 22% des hommes séropositifs avec une charge virale contrôlée et 13% de ceux ayant une virémie détectable. Le message sur le préservatif est présent dans toutes les brochures de réduction des risques sexuels, mais, nous dit ce rapport, iI est «l’objet d’un discours négatif plus ou moins explicite, y compris des acteurs de prévention», avant de nous rappeler que sa «contribution à la prévention est pourtant très forte : en Angleterre, Phillips a estimé par une modélisation que si l’usage du préservatif  s’était arrêté en 2000, l’incidence du VIH entre 2001 et 2006 aurait été multipliée par 5 (+424%) par rapport à ce qui a été observé. La stratégie test répété et traitement immédiat sans baisse de l’utilisation du préservatif aurait réduit l’incidence par près de 3.»

• Faciliter l’accès au traitement post-exposition (TPE), encore mal connu ou mal utilisé.

• Renforcer le recours au dépistage, grâce aux 3 types de tests disponibles (autotest sanguin, test rapide et test ELISA de 4eme génération), utilisables indifféremment dès lors qu’ils sont accompagnés d’un message très clair sur la primo-infectionPrimo-infection Premier contact d’un agent infectieux avec un organisme vivant. La primo-infection est un moment clé du diagnostic et de la prévention car les charges virales VIH observées durant cette période sont extrêmement élevées. C’est une période où la personne infectée par le VIH est très contaminante. Historiquement il a été démontré que ce qui a contribué, dans les années 80, à l’épidémie VIH dans certaines grandes villes américaines comme San Francisco, c’est non seulement les pratiques à risques mais aussi le fait que de nombreuses personnes se trouvaient au même moment au stade de primo-infection.

• S’assurer que les CeGIDD (qui joignent et élargissent les missions des anciens CDAG et CIDISST) soient capables de répondre à des besoins variés, comme prendre en charge pour leur santé sexuelle les personnes séropositives (promotion de l’efficacité du traitement antirétroviral, IST, conseil pour les partenaires etc.) qui consulteront plus rarement les spécialistes hospitaliers, et d’autre part s’assurer du lien avec le soin pour les personnes dépistées positives pour le démarrage immédiat de la prise en charge. Le dépistage communautaire doit être augmenté avec un financement adéquat, une stratégie réfléchie en termes d’emplacements, de publics et d’articulations avec les associations représentant les populations d’intérêt. Un suivi et une cartographie sont mis en place par l’ARS;

• Le dépistage et traitement régulier et exhaustif des IST et des hépatites, «parent pauvre de la santé sexuelle», doit aussi être renforcer;

• L’information et les recommandations doivent être précisées auprès des professionnels de santé de première ligne, médecins généralistes et centres de santé, en particulier à l’intention des praticiens et des services qui exercent dans les arrondissements les plus concernés (la part de la médecine de ville dans les déclarations obligatoires est restée stable voire en légère baisse et seuls les dépistages très tardifs ont reculé). Les médecins généralistes doivent être inscrits dans la stratégie de prise en charge;

• La reconnaissance de la médiation sanitaire par la loi du 17 décembre 2015 ouvre la voie au renforcement et à la pérennisation de la médiation sanitaire comme une composante à part entière au sein des services et des associations. La médiation sanitaire est un instrument essentiel au service de l’égalité d’accès pour des personnes particulièrement exposées à l’infection VIH. Une proportion importante de ces personnes voient leur accès aux droits et aux services compliqués par des barrières sociales, juridiques, linguistiques ou psychologiques et par des pratiques professionnelles ou institutionnelles inadéquates et parfois discriminatoires;

• Enfin, pour les auteurs des propositions, l’idéal d’égalité va de pair avec celui de santé sexuelle: «Certaines discriminations légales ont disparu (par exemple par la légalisation du mariage entre personnes du même sexe) mais pas toutes, les pratiques discriminatoires ou qui font obstacle à l’égalité persistent : par exemple les procédures nécessaires au changement d’état-civil pour les personnes Trans, l’interdiction des soins funéraires aux personnes séropositives. Enfin certaines évolutions législatives envers les étrangers ou le travail sexuel  portent atteinte aux capacités des individus menacés dans leur identité de prendre soin d’eux-mêmes.»

Si les moyens sont les mêmes pour toutes les populations, un réponse efficace à l’épidémie doit établir leur conjugaison pour définir des programmes adaptés aux différents groupes exposés, à leur épidémiologie et à leurs modes de vie. C’est pourquoi ces recommandations se précisent en 5 programmes populationnels, évoqués ci-dessous :

Personnes vivant avec le VIH (PvVIH)

• Réduire  par une intervention de la ville les obstacles administratifs à l’accès effectif aux droits auprès de la préfecture et des services du champ social  (CPAM, MDPH, CAF, CASVP, etc.);

• Soutenir les alternatives à la prise en charge hospitalière  des PvVIHPVVIH Personne vivant avec le VIH pour favoriser la diversification des parcours de soins;

• Le message sur la prévention de la transmission par le traitement reste encore mal connu et inégalement porté par les cliniciens et les brochures de prévention jusqu’à maintenant. Il doit être affirmé et largement diffusé. L’attention nécessaire à la dicibilité de la séropositivité au partenaire, les inquiétudes dans une relation sérodifférente, la portée préventive des antirétroviraux selon les résultats du traitement, les troubles sexuels et les IST justifient que les personnes séropositives soient pleinement prises en compte dans les dispositifs de santé sexuelle à l’hôpital et en extra-hospitalier;

• S’assurer de la continuité du traitement et rechercher les personnes en interruption de soins, tâche d’autant plus nécessaire et compliquée que la périodicité du suivi médical s’espace;

• Promouvoir à côté des formes classiques d’éducation thérapeutique du patient (ETP) en milieu hospitalier souvent centrée sur le traitement, des programmes  alternatifs : dans un cadre associatif,  offrant une approche globale de la santé, incluant la santé sexuelle, comportant l’éducation par les pairs ou transversale à diverses maladies chroniques;

• Soutenir une médiation sanitaire pérenne au sein des services ou des associations pour l’accompagnement des personnes les plus fragiles;

• Soutenir les associations de personnes atteintes qui offrent des espaces d’échange, d’information, de convivialité et de soutien nécessaires pour faire face à l’annonce du diagnostic, à la vie avec la maladie et le traitement, à l’isolement ou aux difficultés de relations avec l’entourage;

• Utiliser tous les dispositifs de lutte contre les discriminations, notamment juridiques pour poursuivre la lutte contre la discrimination à l’encontre des personnes séropositives.

Les HSH

A Paris comme dans toutes les grandes métropoles occidentales, la population HSH connaît une prévalencePrévalence Nombre de personnes atteintes par une infection ou autre maladie donnée dans une population déterminée. épidémique extrêmement élevée, qui tend à s’aggraver en raison de la contribution des cas non diagnostiqués aux nouvelles contaminations dans une population caractérisée par la multiplicité des partenaires. Aujourd’hui, autour de 20% des HSH seraient séropositifs. Cette situation épidémiologique appelle un discours préventif nouveau et attractif en direction des populations gay qui s’appuie sur l’apport de la PreP, des services orientés vers la santé sexuelle et la promotion du bien-être sexuel et psychique. Sur le plan des méthodes de prévention, l’accent sera mis sur la PreP, la promotion du préservatif, le dépistage tous les trois mois, le dépistage et le soin des IST afin d’offrir un véritable choix entre des moyens efficaces et accessibles. En plus des points déjà précédement, France Lert rapporte plusieurs points sur lesquels il est important d’insister:

• la promotion de la vie LGBT dans sa diversité renforçant le sentiment d’appartenance et l’estime de soi;

• une mobilisation de la communauté gay sur la problématique de la vie psychique et de ses difficultés;

• la prise en charge individuelle et collective des troubles psychologiques  par des professionnels, psychiatres ou psychologues, formés aux enjeux de l’homosexualité, déjà mobilisés dans les réseaux existants (ESPAS, Psygay) ou dans des centres de dépistage ou de soins (Le 190 et  jusqu’à l’interruption de son financement au Kiosque);

• une formation des acteurs associatifs et professionnels dans les services de la ville à l’accueil des HSH;

• le développement d’un programme de bien être psychologique par les outils numériques;

• l’appel à la généralisation du dépistage tous les 3 mois;

• une prévention qui s’adresse particulièrement aux jeunes gays;

• une approche de réduction des risques du ChemSexChemsex Le chemsex recouvre l’ensemble des pratiques relativement nouvelles apparues chez certains hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), mêlant sexe, le plus souvent en groupe, et la consommation de produits psychoactifs de synthèse. (pratique associant la prise de produits psychoactifs et les rapports sexuels, souvent en groupe);

• Des services dédiés à la santé sexuelle des HSH, à l’instar du centre le 190.

«La reconnaissance par  le droit de l’égalité des personnes quelle que soit leur orientation sexuelle, la sanction des discriminations qui seraient fondées sur celle-ci sont un indéniable progrès qui reste à parachever», relève le rapport. L’homophobie résiste malgré les progrès de la société et du droit et la communauté LGBT la subit encore fortement, tout comme la pression à l’hétérosexualité. Ces pressions s’exercent dès l’adolescence dans l’école et la famille et sont parmi les causes de la sur-suicidalité des populations LGBT, notamment des jeunes. La poursuite du combat mené à Paris pour parachever l’inclusion des populations LGBT est donc partie intégrante d’un programme de santé sexuelle et de lutte contre le VIH.

Migrants

La lutte contre la précarité par une attention à l’application du droit des étrangers et à l’accès aux soins. Les acteurs de terrain souhaitent que la Ville pèse de tout son poids en faveur du maintien des droits au séjour et aux soins des populations étrangères et veille auprès de la préfecture de Paris au strict respect des procédures réglementaires déjà lourdes et coûteuses (notamment droit de visa de 340€ souvent payé par les associations à des personnes totalement démunies).

A ce sujet, Anne Hidalgo a également regretté les conséquences sanitaires de la suppression par la nouvelle présidence de la région Île-de-France de la réduction de 75% pour les étrangers en situation irrégulière dans les transports en commun, rappelant que «se déplacer, c’est aussi aller se soigner».

Personnes trans

La vulnérabilité des personnes trans n’est pas oubliée dans le rapport, qui reprend plusieurs revendications des associations :

• Visibilité et lutte pour l’inclusion en lien avec les services du Défenseur des droits;

• Communication donnant de la visibilité à la transsidentité et aux personnes Trans et soutien aux mesures favorisant la reconnaissance de la transsidentité;

• Inclusion dans la démarche  de diagnostic, de label et de formation des personnels d’accueil des services de santé de la ville à l’accueil respectueux des personnes Trans (par exemple : utilisation des civilité et nom d’usage déclarés par la personne et non ceux des documents administratifs);

• Mise en place d’une offre de santé sexuelle.

Travailleurs et travailleuses du sexe

Un programme vers les travailleurs/ses du sexe reste indispensable à Paris. Les besoins en termes d’information et d’accès aux dépistages et aux soins requièrent des approches spécifiques comme des consultations médicales dans les dispositifs hors les murs, et des dispositifs nouveaux comme l’autoprélèvement pour le dépistage des chlamydiae et des gonocoques et  l’équipement en analyseur en temps réel pour ces IST envisagé à l’Hôtel-Dieu.

Le soutien aux associations intervenant auprès des travailleurs/ses du sexe doit être poursuivi  autour de ces activités et notamment:

• la production d’outils communautaires prenant en compte les diverses formes d’exercice du travail sexuel, y compris pour atteindre les personnes exerçant via Internet;

• la médiation sanitaire par des personnes issues des communautés, l’interprétariat professionnel;

• la création et le renforcement de réseaux pour les soins;

• la desserte des lieux de travail sexuel hors Paris;

• le renforcement des partenariats santé, administratif et juridique;

• la formation des personnels des services de santé  les plus susceptibles d’être au contact des travailleurs/ses du sexe.

Mise en place et financements

Évidemment, à la ville maintenant de retenir les points qui peuvent être appliquées et surtout mis en place le plus rapidement possible, comme le demande la situation épidémiologique: «L’opérationnalité complète des mesures retenues devra être en place au plus tard le 1er septembre 2016», assure France Lert. Certaines, au premier trimestre 2016, selon Anne Hidalgo.

Le docteur Bernard Jomier a déjà annoncé que la gouvernance de la lutte contre le VIH à Paris serait confiée à un comité «Paris sans sida» copiloté avec l’agence régionale de santé (ARS) Île-de-France. D’ailleurs, d’aucun pourrait s’interroger sur la pertinence d’un programme concernant uniquement le territoire parisien, alors que des territoires proches sont eux aussi touchés, comme la Seine Saint Denis. Pour France Lert, «l’engagement de Paris est un geste politique qui inscrit la politique du VIH comme un projet de solidarité internationale des grandes villes et envers les populations marginalisées» : «Avec une mission pour Paris, donnée par la maire, il était hors de question d’empiéter sur la compétence de l’ARS ou sur celles des départements ou des communes de Seine St Denis ou d’autres départements. Concernant les migrants, l’organisation de la prévention et des soins dans le 93 est beaucoup plus complexe : l’offre de soins est très différente —faut-il renforcer les CegIDD ou mettre la PreP dans les centres de planification familiale car ce sont les femmes qui sans doute demanderont la PreP surtout ?—, et l’inter-connaissance dans les quartiers pose un problème de confidentialité et d’ouverture du débat, il faut donc des formes spécifiques de communication. Les autres problèmes de santé sont très prégnants et posent aux responsables des problèmes d’équité dans la distribution des ressources entre les problèmes urgents. C’est pourquoi je pense que l’approche locale est très importante et que le groupe parisien ne pouvait pas penser le 93 ou les communes concernées.»

Reste la question des financements, évidemment. Si Paris souhaite assurer «un leadership politique et une cohérence d’ensemble», rien ne pourra se faire sans une concertation resserrée avec l’État, le ministère de la santé, l’ARS, l’Assurance-Maladie et l’Agence Nationale de Santé Publique. Bernard Jomier a déclaré regretter le désengagement financier de l’État en matière de lutte contre le sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. qu’il estime à 7 millions d’euros, alors même qu’on confie de nouvelles missions aux CeGIDD (L’équipe parisienne salue néanmoins la décision de prise en charge de la Prep à 100% par la sécurité sociale). France Lert évoque la piste des financement privés, via des fondations ou des partenariats public-privé comme autant de nouvelles pistes de financement.

Note de la rédaction: France Lert fait partie du comité éditorial de Vih.org.

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• «Vers Paris sans sida», France Lert, 2016. (pdf, 5 Mo)