Dans un chapitre argumenté intitulé La politique de lutte contre le sida (PDF, 214Ko), la Cour des comptes appelle à une meilleure gestion des ressources allouées à la réponse à l’épidémie et regrette un pilotage trop faible de la part du Ministère de la Santé.
La prise en charge sanitaire
«Le VIH/sida met, chaque année, entre 80 M€ et 90 M€ de dépenses supplémentaires à la charge de l’assurance maladie.»
«L’augmentation continue du nombre de personnes vivant avec le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. les contraintes très strictes des traitements et les facteurs multiples de dégradation de l’état de santé des personnes atteintes suscitent des besoins croissants de prise en charge sanitaire et sociale, qui peinent à être assurés.»
«Tous les établissements hospitaliers sont rattachés à un COREVIH. La composition de ces comités vise le décloisonnement de l’hôpital en direction de la médecine de ville et des établissements médico-sociaux. Leur mise en place est trop récente pour autoriser une appréciation de leurs résultats.»
La Cour des comptes rappelle que le poids financier de ce poste, selon les nouvelles recommandations de traitement qui préconisent une mise sous ARV plus précoce, est destiné à augmenter dans les années à venir.
La prévention et le dépistage
«En France, de manière générale, la prévention et le dépistage des pathologies sont dotés de moyens très faibles au regard des ressources consacrées à la prise en charge sanitaire. Si la lutte contre le VIH/sida bénéfice de moyens humains et financiers plus conséquents que d’autres pathologies ou risques, ces moyens restent cependant limités. De surcroît, ils ne sont pas employés de manière optimale.»
«Pour 2008, le montant des dépenses de prévention consacrées au VIH/sida peut être estimé à environ 54 M€.»
«En 2008, les 352 CDAG1Centres de dépistage anonymes et gratuits, qui ont effectué 12 % des dépistages, auraient coûté 34 M€ à l’assurance maladie. Mais l’activité de dépistage effectuée en dehors des CDAG et les financements publics qui lui sont consacrés sont mal connus par le ministère de la santé.»
«Afin d’infléchir le cours de l’épidémie, les acteurs publics doivent désormais renforcer la prévention et le dépistage.»
La cour des comptes met l’accent sur l’importance du renforcement de la prévention, à l’heure où la perception de la maladie a évoluée de maladie mortelle à maladie chronique. Le rapport souligne l’intérêt de la représentation des groupes plus atteints dans les campagnes grand public, mais regrette la relative absence des messages de prévention impliquant les personnes vivant avec le VIH.
Le dispositif de dépistage doit aussi être amélioré «de manière substantielle», en généralisant celui-ci dans un cadre volontaire. Le rapport propose de fusionner les structures de dépistage anonyme et gratuit du VIH (Centre de dépistage anonymes et gratuits, CDAG) et des ISTIST Infections sexuellement transmissibles. (dispensaires antivénériens, DAV), comme le préconisait le rapport 2008 du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
Le manque de pilotage
«(Le ministère de la santé) paraît disposer de leviers insuffisants à l’égard des ministères particulièrement concernés par l’effort de prévention (éducation nationale, intérieur et justice notamment).»
«Le ministère de la santé peine à affirmer une stratégie de santé publique autonome.»
«Malgré la dissolution de l’AFLS, les associations, notamment Aides, exercent une influence souvent déterminante sur les orientations de la politique de lutte contre le VIH/sida.»
«Parfois, le ministère de la santé paraît plus jouer le rôle d’un arbitre des débats entre associations, que celui d’un décideur d’orientations publiques.»
« Les plans régionaux de santé publique (PRSP) des neuf régions prioritaires au regard des données épidémiologiques comportent tous des volets relatifs au VIH/sida, les PRSP de dix régions, dont quatre régions prioritaires (Rhône Alpes, Languedoc Roussillon, Guadeloupe et Guyane) ne prévoient pas expressément d’actions en direction des homosexuels ».»
C’est dans cette partie que les critiques du rapport sont les plus appuyées. La politique du ministère «manque de continuité», au niveau national, mais également au niveau régional. Le rapport recommande à ce sujet d’«améliorer la connaissance par le ministère de la santé des actions de prévention et d’accompagnement subventionnées au niveau local par les groupements régionaux de santé publique, dont les missions seront reprises en 2010 par les agences régionales de santé».
Les établissements de rencontres
«Les établissements commerciaux qui accueillent des activités sexuelles licites entre leurs clients représentent un enjeu majeur pour la prévention de la transmission du VIH.»
«Ces établissements ne sont pas régis par une réglementation sanitaire qui imposerait à leurs exploitants d’inciter leurs clients à protéger leurs partenaires lors de rapports sexuels se déroulant dans leurs locaux ni, a fortiori, de sanctionner par une exclusion l’absence de respect des consignes de prévention.»
«L’autorité sanitaire est dépourvue de tout moyen d’action à l’égard des établissements qui s’abstiennent de toute démarche de prévention des risques liés à la sexualité. Même dans l’éventualité où un établissement ferait ou laisserait faire l’apologie de prises de risques, il ne pourrait lui être enjoint d’y mettre un terme.»
En proposant d’«instaurer une réglementation sanitaire des établissements de rencontre», la Cour des comptes ouvre une discussion qui s’annonce mouvementée: la responsabilité des établissements face à leurs clients. Dans les établissements gays, la charte de responsabilité du Syndicat nationale des entreprises gaies (Sneg) existant actuellement n’est pas contraignante.
Un rapport attendu
Le rapport de la Cours des compte est chaque année très attendu. Outre un bilan des finances publiques de la France, le texte a toujours pour objectif, «de rendre compte de la qualité de la gestion des deniers publics».
Il apparait important de noter que plusieurs des recommandations formulées peuvent être rapprochées de celles énoncées dans le rapport Lert-Pialoux, rendu public en décembre 2009 (Le rapport est consultable sur vih.org). En particulier l’appel à un renforcement du dépistage et la nécessité de définir une politique de prévention cohérente.