Politique — Participation communautaire et éthique dans les essais

Cet article a été publié dans Transcriptases n°138

L’édition 2006 suivait de peu plusieurs controverses de dimension internationale¹Notamment autour de l’arrêt dans certains pays des essais sur l’usage du TDF (ténofovir disproxil fumarate) en prophylaxie préexposition et sur l’usage des anti-CCR5 chez les personnes naïves de traitement, et plusieurs sessions avaient à l’époque permis aux parties prenantes de dialoguer autour de leurs prises de position respectives²Voir Marc Dixneuf, « Ethique de la recherche au Sud », Transcriptases no 129, automne 2006 et la session « Trials Accelerating Research : Approaches that work », dans laquelle intervenait Hugues Fischer, représentant d’Act Up-Paris au TRT-5 (Toronto, WEKC101). A Mexico, aucune session n’était en soi consacrée à ces enjeux, qui restent pourtant une dimension essentielle des recherches menées actuellement, au Nord comme dans les pays en développement, dans le domaine thérapeutique mais plus encore dans celui de la prévention (usage des antirétroviraux en prophylaxie préexposition, vaccins, microbicides, circoncision, etc.).

Déterminants de la participation

La session «Participation de la communauté à la recherche clinique liée au VIH»³« Community participation in HIV related clinical research », MOBS0 permettait cependant d’aborder quelques-uns de ces enjeux éthiques. Conçue par deux Français⁴Jean-Paul Moatti, directeur de l’Unité 379 de l’Inserm, et Marie de Cenival, responsable du programme Ethique dans la recherche au sein des programmes internationaux de Sidaction, Marie De Cenival et Jean-Paul Moatti, elle se proposait d’interroger les déterminants de la participation individuelle à la recherche (pourquoi entrer dans un essai et pourquoi y rester, notamment en lien avec l’offre de soins disponible en dehors de l’essai ?). Cette session présentait aussi les principes et modalités d’implication de la communauté dans l’élaboration des recherches.

La session devait permettre d’envisager comment impliquer réellement les communautés dans l’élaboration, la conduite et le suivi des recherches – ceci dans un contexte où existe souvent une inégalité fondamentale d’expertise et de ressources entre les chercheurs et les participants potentiels aux recherches ainsi qu’entre les chercheurs et les organisations de PvVIHPVVIH Personne vivant avec le VIH Les enjeux liés à l’implication de la communauté dans l’élaboration et la mise en oeuvre des recherches ont été beaucoup plus développés par les intervenants que les raisons de la participation des personnes aux essais.

Le mauvais exemple de l’essai ténofovir contre placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.)

Karyn Kaplan⁵Responsable du plaidoyer et du développement du Thai AIDS Treatment Action Group a quant à elle présenté le plus mauvais exemple qu’on peut imaginer en matière de collaboration entre chercheurs et communauté, à savoir l’essai mené en collaboration entre la Thaïlande et le CDC américain sur l’usage du ténofovir en prophylaxie préexposition mené contre placebo chez des usagers de drogue par voie intraveineuse⁶L’étude concerne plus de 2400 usagers de drogue par voie intraveineuse séronégatifs pour le VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. et le VHB et est menée dans 17 cliniques de méthadone de Bangkok. Sa durée a été prolongée : initialement prévu pour 1 an, l’essai dure depuis plus de trois ans, sans que les participants en connaissent la date de fin….

Du point de vue de la communauté, cette étude pose de très nombreuses questions éthiques parmi lesquelles on peut citer l’absence d’implication ou de consultation de la communauté durant l’élaboration et la mise en place de la recherche, l’absence de fourniture aux participants de matériel d’injection stérile, le risque d’un recrutement un peu forcé dans la mesure où il a lieu sur les lieux même de dispensation de méthadone, l’absence de protection des participants alors même que le gouvernement thaïlandais mène régulièrement une vraie guerre aux usagers de drogue, enfin l’absence d’un standard de prise en charge des participants qui deviendraient séropositifs en cours d’essai.

Des conditions inadmissibles

Mener cet essai contre placebo, c’est-à-dire sans fournir le matériel de prévention adéquat, se révèle être contraire au paragraphe 29 de la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale, qui recommande de ne mener de tels essais qu’en l’absence de méthodes prophylactiques, diagnostiques ou thérapeutiques approuvées.

Karyn Kaplan a rappelé les propositions qu’avaient faites la communauté et la société civile pour apporter des réponses à ces préoccupations, notamment le report du début de l’essai jusqu’à la résolution de ces questions, la participation d’équipes communautaires à la mise en oeuvre de la recherche, la fourniture de matériel d’injection stérile, l’accès aux antirétroviraux des personnes découvertes séropositives à l’inclusion ou des participants qui le deviendraient… Aucune de ces revendication n’a trouvé d’écho : l’essai a été lancé et est toujours en cours, il se poursuit dans ces conditions, qui sont tout à fait inadmissibles.

Un socle de bonnes pratiques

Face à ce tableau très sombre, il était intéressant d’entendre Emily Bass⁷Coordinatrice de programme au sein de l’ONG américaine AVAC (AIDS Vaccine Advocacy Coalition) qui milite pour l’accélération de la recherche et de la mise à disposition des outils et méthodes de prévention s’interroger sur la manière de résoudre les conflits entre les chercheurs et la communauté et de définir un socle minimal de bonnes pratiques à observer dans les recherches menées dans le domaine des techniques biomédicales de prévention. Son propos s’est fondé sur la récente publication sur laquelle a travaillé son organisation, l’AVAC, conjointement avec l’Onusida⁸Good participatory practice guidelines for biomedical HIV prevention trials. Disponible en français sur http://data.unaids.org/pub/Report/2008/jc1505_gpp_fr.pdf. Elle se veut un outil pratique à destination des chercheurs, des promoteurs et des communautés, qui définit des standards minimaux et des principes communs permettant de développer des essais respectueux de critères éthiques et surtout d’évaluer l’implication de la communauté avant, pendant et après le déroulement de la recherche.

Emily Bass a ensuite pris l’exemple de la circoncision masculine dans le domaine de la prévention (lire aussi l’article « Les nouvelles données sur la circoncision » dans Transcriptases n°138), en précisant que, si les essais menés ont donné lieu à une importante consultation communautaire dans les environs des sites de recherche, de nombreuses questions restaient encore à creuser : sa faisabilité, son coût, la communication autour de cette pratique comme outil de réduction des risques, son impact sur les autres stratégies de prévention et les systèmes de santé, son efficacité partielle et son acceptabilité culturelle. Illustrant ainsi que la réception de la circoncision comme innovation majeure dans le domaine de la prévention dépendait de l’endroit d’où on la considérait.

Elle a également plaidé pour ne pas considérer la participation de la communauté à la recherche comme un «feel-good exercise» – un moyen pour les chercheurs de se donner bonne conscience –, mais comme une démarche permettant d’améliorer les résultats de la recherche et essentielle dans la traduction de ses résultats dans la réalité. Enfin, elle a fourni une sorte d’agenda politique dans son domaine, appelant à la mise en oeuvre des recommandations Onusida/AVAC, à un examen critique des priorités affichées dans le domaine des outils biomédicaux de prévention et de la manière dont elles sont mises en avant, et à un approfondissement du dialogue entre les chercheurs et la communauté dans le domaine, qui inclut une «stimulation critique» par les activistes.

Un processus de co-construction

Le groupe TRT-5 avait été convié à participer à la session pour éclairer les motivations des participants à la recherche dans un pays dans lequel l’accès à la recherche n’est que très peu lié à l’accès aux soins. Cela peut être le cas dans le domaine de l’échec thérapeutique, où la participation à un essai de nouvelles molécules permet aux personnes concernées d’y avoir accès – sachant cependant qu’existe dans en France un dispositif d’accès précoce aux nouvelles molécules à travers les Autorisations temporaires d’utilisation⁹Nous avons rappelé également qu’en France, la loi distingue clairement l’accès à la recherche de l’accès aux soins, ce qui explique d’ailleurs que les personnes qui ne bénéficient pas d’une couverture maladie soient exclues de la recherche, dans la mesure où le bénéfice qu’ils tireraient de la recherche en matière de soins biaiserait la liberté de leur consentement à y participer. Tel est le cas des étrangers sans-papiers titulaires de l’Aide Médicale d’Etat : voir à ce propos le compte-rendu de la Journée annuelle 2006 du TRT-5 sur la prise en charge tardive du VIH (http://www.trt-5.org/article77.html).

La session a été l’occasion pour nous de présenter le cadre de notre collaboration avec la recherche publique, incarnée par l’ANRS, et le regard que nous portons sur la recherche, à la fois porteuse de bénéfices futurs pour les séropositifs et potentiellement de risques pour les participants. Nous avons ainsi pu développer notre démarche, qui vise à faire se rencontrer les intérêts des chercheurs, des personnes à qui vont s’adresser les résultats de la recherche et des personnes qui vont y participer, à travers un dialogue permanent avec les chercheurs, si possible dès l’élaboration des protocoles. Bien sûr, le succès de ce dialogue repose sur le bon vouloir des promoteurs ; l’essai thaïlandais présenté par Karyn Kaplan et la position des industriels vis-à-vis du TRT-5 en France en la matière nous rappellent que le système actuel n’est pas idéal, puisqu’il laisse à la communauté peu de marge pour peser sur l’élaboration de la recherche.

Enfin, nous avons appelé à la transformation du modèle de participation de la communauté en un processus de co-construction de la recherche entre les chercheurs et les communautés¹⁰A l’instar de ce qu’ont récemment construit ensemble Act Up-Paris, le Crips Ile-de-France et l’Inserm sur les enjeux de santé des trans’ (voir le BEH du 1er juillet 2008) ou Aides et l’ANRS sur le dépistage rapide et à base communautaire du VIH. En matière thérapeutique comme dans le domaine de la prévention «biomédicalisée», au Nord comme au Sud, une telle démarche doit permettre que les recherches soient plus et mieux adaptées aux besoins des personnes à qui leurs résultats doivent s’adresser et qu’elles prennent davantage en compte les enjeux des communautés.