Cet article a été publié dans Transcriptases n°138.
La rilpivirine chez des patients naïfs, à 96 semaines
La rilpivirine (TMC278, Tibotec) est un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) à demi-vie longue autorisant une seule prise quotidienne. L’essai 204 est un essai randomisé rilpivirine versus efavirenz (EFV), aveuglé sur la dose de rilpivirine (25, 75, 150 mg qd). Les résultats à 96 semaines confirment les résultats à 48 semaines présentés à la CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelle où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH. 20071Santoscoy M et al., «TMC278 (rilpivirine), a next generation NNRTINNRTI Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI en Français ou «non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors», NNRTI, en anglais) ont un effet inhibiteur direct sur la transcriptase inverse (TI) du VIH-1 en formant une liaison réversible et non compétitive avec l'enzyme. La nevirapine, la delavirdine et l'efavirenz sont des NNRTI. demonstrates long term efficacy and tolerability in ARV-naïve patients : 96-week results of study C204», TUAB0103.
Les pourcentages de charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux. (CV) < 50 copies/ml à S96 (ITT-TLVOR) sont de 76% (25 mg), 72% (75 mg), 71% (150 mg et EFV). Des échecs virologiques on été observés chez 8% des patients sous rilpivirine et sous EFVEFV L'éfavirenz (EFV) est un médicament antirétroviral, analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (nNRTI), utilisé pour le traitement de l'infection par le VIH. Cette molécule est commercialisée sous le nom de Sustiva ou Stocrin et est disponible sous forme de comprimés ou de capsules. avec une proportion similaire de patients avec émergence de mutations de résistance aux INNTINNRTI Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI en Français ou «non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors», NNRTI, en anglais) ont un effet inhibiteur direct sur la transcriptase inverse (TI) du VIH-1 en formant une liaison réversible et non compétitive avec l'enzyme. La nevirapine, la delavirdine et l'efavirenz sont des NNRTI. (rilpivirine : 9/16, EFV : 3/5).
Au plan des effets indésirables, il a été observé dans les bras rilpivirine moins de rashs, de symptômes neuropsychiques et de dyslipidémies. Des études de phase 3 avec la posologie de 25 mg/j sont en cours.
Deux nouveaux INNTI : IDX899 et RDEA806
Mexico a été l’occasion de la première présentation de résultats d’efficacité de deux nouveaux INNTI : IDX8992Zala C et al., «IDX899, A novel HIV-1 NNRTI with high barrier to resistance, provides suppression of HIV viral load in treatment –naïve HIV-1 infected subjects», THAB0402 et RDEA8063Moyle G et al., «Antiviral activity of RDEA806, a novel HIV non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, in treatment naïve HIV patients», THAB0403. Ces molécules de «deuxième» génération se caractérisent en particulier par une activité in vitro sur des souches virales résistantes aux INNTI de première génération (névirapine et efavirenz) et par un profil de tolérance a priori favorable.
Le schéma de ces deux phases II est similaire : monothérapie de sept jours, évaluation de plusieurs doses et présence d’un groupe placeboPlacebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant la même apparence que le produit auquel on souhaite le comparer. (NDR rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) (chaque groupe étant constitué de 6 à 12 patients). Les réductions de charge virale sont similaires avec les différentes doses testées et sont de l’ordre de -1,8log après sept jours de traitement. Les deux molécules n’ont pas généré d’effets indésirables particuliers.
Raltégravir en première ligne : résultats à S96
Pour l’instant, l’inhibiteur d’intégrase raltégravir (Isentress®, laboratoire MSD) est uniquement approuvé en Europe et aux Etats-Unis pour les personnes en échec d’un traitement antirétroviral. L’essai randomisé 004 a concerné pour sa part 198 patients naïfs d’antirétroviraux, ayant à l’inclusion plus de 100 CD4/mm3, et a comparé initialement, en association avec le ténofovir et la lamivudine, quatre doses de raltégravir (100 mg, 200 mg, 400 mg, 600 mg bid) à l’efavirenz. Après 48 semaines les patients des bras raltégravir étaient regroupés et recevaient tous 400 mg bid4Markowitz M et al., «Sustained antiretroviral efficacy of raltegravir as part of combination ART in treatment –naïve HIV-1 infected patients : 96-week data», TUAB0102. A 96 semaines, les pourcentages des patients avec CV<50 copies/ml étaient quasi-identiques (ITT-NC = E : 83% pour raltégravir vs 84% pour efavirenz ; analyse sous traitement : 92% vs 91%). Après 48 semaines, un seul échec virologique dans chaque bras est constaté (sans mutation de résistance pour le raltégravir).
Les symptômes neuro-psychiatriques, majoritairement apparus avant 48 semaines, étaient moins fréquents avec le raltégravir (16%) qu’avec l’efavirenz (32%). Des cancers étaient observés chez 1,9% (3/160) des patients sous raltégravir versus 2,6% (1/38) avec l’efavirenz. Ces données à 96 semaines confirment les bons résultats à 48 semaines du raltégravir chez le patient naïf tant en termes d’efficacité que de tolérance.
Maraviroc : un bénéfice immunologique
Les essais évaluant l’inhibiteur de CCR5 maraviroc (MVC, Celsentri®, laboratoire Pfizer) ont mis en évidence non seulement un effet antirétroviral mais également un gain immunologique supplémentaire apparemment lié au mécanisme d’action.
Une analyse détaillée de la restauration immunitaire au cours des essais Motivate 1 et 2 a été présentée5Asmuth D et al., «CD4+ cell restauration after 48 weeks in the maraviroc (MVC) treatment – experienced (TE) trials MOTIVATE 1 and 2», TUPE0050. Ces essais concernaient des patients pré-traités, avec 3 bras de randomisation : MVC bid + traitement optimisé (TO), MVC qd + TO, placebo + TO.
En analysant séparément les patients ayant eu au moins une fois une CV<50 copies/ml au cours du traitement et ceux n’ayant jamais eu une CV indétectable, les patients des bras MVC ont, dans les deux situations, un gain en CD4 à S48 significativement supérieur à ceux n’ayant pas reçu de MVC. Dans un modèle de régression multivariée, les éléments prédictifs d’une augmentation optimale des CD4 sont : un âge bas, des CD4 initiaux élevés, une CV initiale élevée, une réduction importante de la CV à S48 et un traitement par MVC.