La difficile prise en charge du Covid long

Plus de 4 ans après le début de la pandémie de COVID-19Covid-19 Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2. des millions de personnes continuent de souffrir de séquelles à long terme de l’infection par le SARS-CoV-2. Malgré des milliers de publications académiques sur le CovidCovid-19 Une maladie à coronavirus, parfois désignée covid (d'après l'acronyme anglais de coronavirus disease) est une maladie causée par un coronavirus (CoV). L'expression peut faire référence aux maladies suivantes : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par le virus SARS-CoV, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par le virus MERS-CoV, la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) causée par le virus SARS-CoV-2. long —certains préfèrent parler d’affection post covid (APC)—, de nombreux cliniciens restent incertains quant à l’évaluation et la prise en charge des personnes atteintes (Voir l’article de Olivier Robineau sur ce sujet: Le Covid long : définitions).

Pour mieux comprendre et connaître le Covid long, Janko Ž Nikolich et al. ont réalisé une revue étendue et interdisciplinaire de la littérature sur le sujet au Royaume-Uni, publiée dans le Lancet. En cherchant à donner un sens à la vaste littérature de recherche sur le Covid long, cet état des lieux scientifique souligne les différentes approches et les dilemmes cliniques actuels.

Au début de la pandémie, de nombreuses personnes souffrant de Covid long n’ont pas été diagnostiquées ou crues, et donc n’ont pas forcément eu accès à une prise en charge adaptée. Cette expérience a parfois été décrite comme du « gaslighting médical ». Ce manque de connaissances cliniques et de services a conduit à l’émergence rapide de communautés en ligne pour le soutien mutuel, l’information et même l’activisme. 

Le flou qui entoure encore les discussions —et la prise en charge!— sur le sujet, peut s’expliquer par plusieurs facteurs : des définitions contradictoires, l’existence de multiples mécanismes physiopathologiques potentiels, l’absence de consensus autour d’un ou plusieurs  biomarqueurs pour le diagnostic et le suivi, et l’incertitude qui plane sur ‘évolution de l’histoire naturelle de cette condition au fil du temps.

Le Covid long : une définition difficile 

Le Covid long (ou APC) est une effet persistant de l’infection par le SARS-CoV-2, qui se caractérise par une constellation de symptômes qui perdurent bien au-delà de la phase aiguë de la maladie. Ce syndrome, encore mal compris, affecte un nombre significatif de personnes ayant contracté le Covid-19, qu’elles aient présenté des symptômes initiaux légers, sévères ou même aient été asymptomatiques.

Les manifestations du Covid long sont multiples et variées: 

• Fatigue : Souvent décrite comme écrasante et exacerbée par l’effort, il s’agit d’un symptôme central;
• Troubles du sommeil; 
• «Brouillard cérébral» affectant la mémoire et les fonctions cognitives supérieures;
• Problèmes respiratoires, avec une sensation caractéristique de difficulté à respirer pleinement;
• Symptômes gastro-intestinaux;
• Symptômes cardiovasculaires;
• Symptômes neurologiques;
• Troubles de l’odorat et du goût.

Il est avéré que le Covid long peut être associé à des complications organiques sérieuses, telles que des embolies pulmonaires, des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde. Les personnes ayant eu le Covid-19 présentent un risque accru de décès ou d’hospitalisation pendant au moins 12 à 24 mois après l’infection initiale, ce qui souligne l’importance d’un suivi médical prolongé.

L’évolution du Covid long varie selon les individus. Si certains connaissent une amélioration progressive, d’autres font face à des cycles de rémission et de rechute. Les chances de rétablissement complet semblent plus élevées chez les personnes ayant eu une forme initiale moins sévère, dans les six premiers mois suivant l’infection, et chez celles qui étaient vaccinées. Cependant, pour les personnes dont les symptômes persistent au-delà de deux ans, les perspectives de guérison totale apparaissent limitées.

L’un des aspects les plus frappants du Covid long est son impact fonctionnel qu’il engendre. De nombreuses personnes se trouvent dans l’incapacité de reprendre leurs activités professionnelles ou quotidiennes antérieures, ce qui entraîne des conséquences économiques et sociales considérables.

Des symptômes variés qui demandent une approche spécifique

La revue présente les aspects de prise en charge dont les difficultés conduisent à l’errance thérapeutique, l’insatisfaction des patients et la colère des associations. Elle n’a pas pour but de traiter en profondeur des aspects thérapeutiques liés au Covid long, une problématique généralisée encore plus compliquée dans les pays à revenus faibles ou moyens. Dans un tableau (voir ci-dessous), les auteurs mettent en correspondance de façon assez détaillée les différents syndromes, les explorations à réaliser pour les diagnostiquer au mieux et les principales approches ou traitements pour leur prise en charge. Ils insistent sur la nécessité d’optimiser les protocoles de réhabilitation au contexte du Covid long par des études observationnelles d’ampleur suffisante. Les chercheurs mettent aussi en avant la nécessité de concevoir pour des présentations cliniques aussi complexes et durables qui requièrent une approche mulitdisciplinaire, une meilleure articulation entre médecine générale et services spécialisés, articulation variable selon l’organisation des soins dans chaque pays.

Symptômes	Description et impact	Investigations (en plus d’un examen clinique complet)	Prise en charge
Fatigue, faible tolérance à l’exercice, déconditionnement (par exemple, post-unité de soins intensifs) et exacerbation des symptômes post-effort ou malaise post-effort	Sensation de batterie à plat; incapacité à effectuer les activités habituelles; essayer d’en faire plus peut aggraver les symptômes; dans certains cas, la fatigue ne s’améliore pas avec le repos; un crash, une rechute ou une aggravation des symptômes (physiques, cognitifs ou émotionnels) suite à un effort physique ou mental	Prendre une anamnèse détaillée pour documenter la nature de la fatigue, le moment et les déclencheurs des exacerbations; effectuer des analyses sanguines appropriées pour exclure l’anémie, les maladies rénales ou thyroïdiennes, les carences vitaminiques (par exemple, vitamines D et B12), les réactifs de phase aiguë (par exemple, protéine C-réactive); exclure d’autres causes de fatigue, y compris les troubles du sommeil et les conditions neurologiques; surveiller la sévérité des symptômes et la fréquence et le schéma des rechutes avec un instrument standardisé; tenir un journal d’activité du patient pour enregistrer les déclencheurs à éviter à l’avenir; et envisager des tests de dysfonctionnement autonome	Gestion holistique et interdisciplinaire (par exemple, avec un médecin, un ergothérapeute et un psychologue); programme de réadaptation par le pacing; soutien à l’autogestion: prioriser, planifier et doser; et conseils sur le retour progressif au travail et les aménagements raisonnables
Essoufflement à l’effort	Essoufflement principalement lors d’activités physiques	Guidé par des symptômes spécifiques; surveiller avec un instrument standardisé; effectuer des tests d’hémoglobine, de spirométrie et de fonction pulmonaire selon les indications, et des peptides natriurétiques et un échocardiogramme si une insuffisance cardiaque est suspectée; effectuer une oxymétrie de pouls et un test assis-debout pour l’hypoxie à l’effort; effectuer une radiographie thoracique si des lésions pulmonaires persistantes sont suspectées ou pour exclure d’autres causes; et effectuer un test D-dimères si une embolie pulmonaire aiguë est suspectée (un résultat négatif n’exclut pas les embolies pulmonaires chroniques)	Orienter vers un spécialiste approprié en cas de préoccupation clinique (par exemple, en raison de l’aggravation des symptômes, d’hypoxie au repos ou à l’effort, de spirométrie atypique inexpliquée ou de radiographie thoracique atypique)
Altération de la respiration ou trouble du schéma respiratoire	Pression dans la poitrine (appelée « compression COVID »), respiration superficielle, essoufflement, sensation de devoir travailler plus dur pour prendre une respiration et faim d’air	Exclure d’autres causes d’essoufflement à l’effort (voir ligne précédente), en particulier celles d’essoufflement épisodique (par exemple, asthme, embolie pulmonaire récurrente)	Recommander des exercices de contrôle de la respiration, orienter vers des ressources en ligne ou imprimées pour les troubles du schéma respiratoire (par exemple, par l’OMS); et orienter vers un spécialiste en l’absence d’amélioration
Douleur thoracique	Douleur dans des positions spécifiques, douleur à l’effort, douleur thoracique (appelée « brûlure pulmonaire ») et pression (« comme un éléphant assis sur ma poitrine » selon un patient)	Guidé par des symptômes spécifiques; par exemple, envisager l’angine microvasculaire, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire, la myocardite ou péricardite, et la costochondrite; effectuer, par exemple, des échocardiogrammes, des tests de troponine, de D-dimères et d’oxymétrie, y compris le test assis-debout, le test d’effort et l’IRM cardiaque selon les indications	En cas de caractéristiques de type angine, orienter vers une clinique d’accès rapide pour la douleur thoracique; en cas de schéma inflammatoire, envisager la colchicine ou des analgésiques anti-inflammatoires une fois que les autres causes ont été exclues; si une myocardite est suspectée, une orientation vers un spécialiste est recommandée
Symptômes de la gorge et de la voix	Gorge douloureuse ou sèche avec sensation d’étouffement (appelée « étranglement Covid »), et voix altérée	Prendre une anamnèse complète et évaluer pour explorer le diagnostic différentiel (par exemple, pathologie des cordes vocales liée au COVID-19, reflux gastro-œsophagien, maladie sinusale, voix forcée et déshydratation)	En l’absence d’amélioration, orienter vers un ORL ou un orthophoniste selon le cas (vérifier les protocoles locaux)
Intolérance orthostatique	Palpitations ou vertiges en position debout dues à un dysfonctionnement autonome induit par le Covid; le dysfonctionnement autonome peut également causer des troubles gastro-intestinaux et des douleurs généralisées	Effectuer le test d’inclinaison NASA de 10 minutes pour vérifier le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (certaines personnes symptomatiques atteintes de Covid long pourraient approcher mais ne pas atteindre les critères de seuil formels pour le syndrome de tachycardie orthostatique posturale); mener des investigations appropriées pour exclure les diagnostics différentiels (par exemple, tests d’échocardiogramme et de pression artérielle sur 24 heures)	Fluides, électrolytes, vêtements de compression, adaptation du mode de vie et rééducation spécialisée si tolérée; orientation vers un spécialiste pour le test de la table basculante si indiqué; divers médicaments sont en cours d’investigation
Dysfonctionnement neurocognitif	Brouillard cérébral (c’est-à-dire mauvaise mémoire à court terme, concentration, résolution de problèmes et fonction exécutive) et fatigue mentale	Effectuer un bref test de dépistage cognitif (par exemple, Mini Mental State Examination); mener des investigations sur la fatigue comme ci-dessus; si la perte de mémoire préexistait au COVID-19 et s’aggrave maintenant, suivre les investigations et le parcours habituels; envisager l’imagerie (par exemple, IRM), l’électroencéphalogramme et des tests cognitifs élargis	Stratégies de pacing et d’économie d’énergie, journal des tâches à faire, éviter le multitâche; des tests neuropsychologiques formels sont recommandés pour les nouveaux troubles cognitifs, en particulier si incapable de travailler ou dans une profession critique pour la sécurité
Vertiges	Perte de plaisir pour la nourriture et les repas, et phantosmie (perception d’une odeur désagréable persistante)	Effectuer un examen clinique pour exclure les polypes nasaux, la sinusite chronique et les rares affections inflammatoires ou néoplasiques de la cavité nasale et des nerfs crâniens	Entraînement olfactif structuré (plus efficace s’il est commencé tôt); expérimenter avec les aliments et les menus; un spray nasal stéroïdien peut être utile
Symptômes de type allergique	Éruptions cutanées (par exemple, urticaire), conjonctivite, ballonnements abdominaux et régurgitation	Confirmer l’urticaire cliniquement (par exemple, dermographisme); si présente, peut indiquer une hyperactivité des mastocytes; l’atopie résurgente (par exemple, le rhume des foins récurrent après de nombreuses années) est courante après le COVID-19	Journal des symptômes pour identifier les déclencheurs (par exemple, aliments, médicaments ou exposition environnementale); les antihistaminiques (disponibles en vente libre) peuvent aider; orientation vers une clinique d’allergie si les critères locaux sont remplis (par exemple, pour l’anaphylaxie)
Mauvais sommeil	Sommeil non réparateur, épuisement, exacerbation de la fatigue et du brouillard cérébral, et rêves vivaces ou cauchemars	Évaluer la somnolence diurne (par exemple, avec l’échelle de somnolence d’Epworth); exclure les causes sous-jacentes (par exemple, l’apnée obstructive du sommeil avec le questionnaire STOP-Bang); envisager une étude du sommeil; et évaluer la santé psychologique; les troubles du sommeil liés au Covid-19 se chevauchent souvent avec un dysfonctionnement autonome et un trouble des mastocytes	Hygiène du sommeil (par exemple, routines structurées, exercice dans la mesure du possible, éviter le travail posté si possible, et éviter la caféine et l’alcool) et courtes siestes diurnes; la mélatonine peut aider (exclure d’autres causes avant de prescrire); traitement de l’apnée du sommeil (par exemple, via une pression positive des voies aériennes) si indiqué par des études du sommeil
Santé mentale	Anxiété, dépression, trouble de stress post-traumatique, et perte d’identité et de but	Prendre une anamnèse complète (écouter l’histoire du patient et être témoin de son expérience); affirmer la réalité de leur expérience vécue; distinguer soigneusement l’anxiété du syndrome de tachycardie orthostatique posturale (voir ci-dessus); et évaluer le risque d’automutilation et le risque pour les personnes à charge	Soins holistiques; thérapie par la parole, méditation et médication si indiqué, et orientation vers la santé mentale ou prescription sociale si approprié
Douleurs articulaires et musculaires	Douleur généralisée, focale ou régionale; peut avoir une distribution en porte-manteau; et peut évoluer vers une douleur chronique	Investigations guidées par l’anamnèse et l’examen clinique; effectuer des tests sanguins de protéine C-réactive si un trouble inflammatoire est suspecté, des tests sanguins de créatine kinase si une myosite est suspectée, et des tests supplémentaires selon les indications pour les troubles rhumatologiques	Se mobiliser dans les limites personnelles; anti-inflammatoires non stéroïdiens; et agents neuropathiques (par exemple, amitriptyline et gabapentine) dans les cas chroniques, surtout en cas de symptômes neuropathiques
Sarcopénie et ostéosarcopénie	Définie comme une faiblesse progressive et une perte musculaire, avec ou sans perte osseuse; survient principalement mais pas exclusivement chez les personnes âgées, entraînant un handicap, une altération fonctionnelle, un émoussement cognitif, des chutes et une réduction de la qualité de vie	Effectuer une évaluation gériatrique complète, en tenant compte des comorbidités potentielles; effectuer un dépistage des chutes; prendre un historique alimentaire et d’exercice ou d’activité; effectuer une évaluation sociale; envisager des tests spécifiques tels que des listes de contrôle des symptômes (par exemple, SARC-F), la force de préhension et l’imagerie (par exemple, scan DXA pour la densité osseuse), et des tests sanguins appropriés (par exemple, hémoglobine, calcium et vitamine D)	Réadaptation interdisciplinaire pour améliorer l’état respiratoire, fonctionnel et cognitif; soutien diététique (calories et protéines adéquates, et suppléments si cliniquement indiqué) et exercice (aérobie et endurance) dans les limites du malaise post-effort pour préserver la masse musculaire squelettique

Les mécanismes pathologiques du Covid long: une énigme complexe en voie d’élucidation

Comment expliquer un panel si varié de symptômes? Les recherches récentes ont permis d’identifier trois principaux clusters de mécanismes impliqués dans sa pathogenèse, des mécanismes qui peuvent coexister et s’alimenter mutuellement.

Le premier concerne les mécanismes liés au virus. La persistance du SARS-CoV-2 ou de ses composants antigéniques dans les tissus entraîne des dommages directs aux organes cibles, que ce soit via la réponse immunitaire induite ou directement. Ce phénomène pourrait être dû à une immunité inefficace ou à d’autres mécanismes encore mal compris. La réactivation d’autres virus, tels que l’Epstein-Barr et HHV6, a également été observée.

Le deuxième groupe implique des mécanismes immuno-inflammatoires. On y retrouve une réponse immunitaire dysrégulée, caractérisée par l’épuisement des cellules T auxiliaires, l’élévation des cellules T cytotoxiques et des cytokines, ainsi que l’apparition de sous-ensembles cellulaires immunitaires aberrants. Ces anomalies peuvent conduire à une immunopathologie destructrice pour les tissus environnants ou à l’émergence de phénomènes auto-immuns.

Enfin, le troisième groupe concerne l’inflammation endothéliale et la thrombose immune. Ces processus peuvent déclencher ou exacerber une dérégulation de la cascade du complément, entraînant des lésions tissulaires.

D’autres hypothèses physiopathologiques ont été évoqués, comme le résume la figure 1 ci dessous: 

Enfin, il existe des facteurs de risques de Covid long, résumés dans la figure 2, tirée de l’étude :

Une approche personnalisée du traitement

Aujourd’hui, ce qui devrait guider l’intervention thérapeutique chez le patient, c’est de savoir si et dans quelle mesure le virus ou ses composants persistent dans l’organisme. Si le virus a disparu, les thérapies se concentrent sur les conséquences des interactions du virus avec l’hôte, comme l’utilisation d’anti-inflammatoires, d’immunothérapies, ou d’anticoagulants.

De nombreuses thérapies potentielles basées sur ces mécanismes biologiques ont été proposées, mais leur efficacité reste à prouver ; la communauté médicale attend les résultats de plus de 400 essais cliniques randomisés, actuellement en cours.

Enfin, d’après la littérature, la susceptibilité génétique joue probablement un rôle important, soulignant la nécessité d’études de séquençage génomique à grande échelle. Des études récentes ont identifié des profils métaboliques distincts et des biomarqueurs spécifiques associés à différents phénotypes de Covid long. Ces découvertes soulignent la nécessité d’une approche personnalisée du traitement, qui ciblerait des groupes de symptômes particuliers et qui serait surveillée par des biomarqueurs appropriés.

Les vaccins contre le Covid-19: un bilan rassurant

Cette revue approfondie de littérature scientifique se penche également sur les vaccins anti-covid et particulièrement, sur l’accusation non fondée que certains leur ont fait, de provoquer des complications à long terme. La vaccination a joué un rôle crucial dans la lutte contre la pandémie. Comme pour tout traitement médical, des effets secondaires peuvent survenir et il reste important de signaler leur rareté et leur caractère généralement bénin. 

Les complications thromboemboliques ont été les plus médiatisées, notamment avec les vaccins à vecteur viral (adenovirus) comme Johnson & Johnson. Leur incidence est extrêmement faible, de l’ordre de 1 à 5 cas par million de doses administrées. Une thrombocytopénie thrombotique, bien que très rare, a également été décrite.

La myocardite est un autre effet secondaire rare, mais plus fréquent avec les vaccins à ARNm. Son incidence est estimée entre 0,3 et 5 cas pour 100 000 personnes vaccinées, soit 30 à 10 000 fois moins fréquente que la myocardite induite par l’infection COVID-19 elle-même. De plus, la survie dépasse 99% dans les cas liés au vaccin, contre seulement 30 à 80% pour ceux liés à l’infection.

Quelques études basées sur des auto-déclarations ont rapporté des effets indésirables à long terme, tels que fatigue, troubles menstruels, myalgies et arthralgies. Cependant, ces études présentent des limites méthodologiques importantes, notamment l’absence de groupe contrôle. 

Bien que certains symptômes post-vaccinaux puissent ressembler à ceux du Covid long, leur incidence est nettement inférieure. De plus, la causalité n’a pas encore été clairement établie dans de nombreux cas.

Les auteurs insistent pour rappeler que les bénéfices de la vaccination dépassent largement les risques potentiels pour la grande majorité des individus. Les effets secondaires graves restent exceptionnels et sont généralement bien moins sévères que les complications de l’infection COVID-19 elle-même. Des recherches approfondies restent néanmoins nécessaires pour mieux caractériser et prendre en charge ces effets rares, et maintenir la confiance du public dans la vaccination.