Contrairement à la variole, qui n’infecte que l’homme, les réservoirs animaux du virus mpox sont variés et nombreux1Durski KN, et al. «Emergence of monkeypox—west and central Africa, 1970–2017». MMWR 2018;67(10):306. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6710a5.htm: écureuils, rats géants de Gambie, souris, loirs, primates, porcs épics. Le virus mpox appartient au genre orthopoxvirusOrthopoxvirus Famille de virus à laquelle appartiennent la variole, la vaccine et le monkeypox (mpox). ce qui le rend étroitement apparenté aux virus de la variole (VARV), du cowpox (CPX) et de la vaccine (VACV). Le MPV est de forme ovale et possède une membrane externe lipoprotéique. Son génome est d’environ 190 kilobases (kb, bases ou nucléotides qui constituent l’ADN). Dans sa présentation classique, l’infection par le mpox se traduit par des maux de tête, des douleurs musculaires, de la fièvre et de la fatigue, qui ressemblent initialement à ceux de la grippe et qui surviennent 5 à 21 jours après l’infection. Quelques jours après la fièvre, des lésions apparaissent de manière caractéristique sur le visage avant d’apparaître sur le tronc, puis ailleurs, notamment sur la paume des mains et la plante des pieds. La maladie peut ressembler à la varicelle, à la rougeole et à la variole, mais elle s’en distingue par la présence de glandes enflées qui peuvent apparaître derrière l’oreille, sous la mâchoire, dans le cou ou dans l’aine, avant l’apparition de l’éruption cutanée.
Il existait classiquement deux souches génétiquement distinctes du virus mpox qui présentaient des taux de létalité différents. Dans une revue systématique récente2Bunge EM, et al. « The changing epidemiology of human monkeypox—A potential threat? A systematic review» PLoS Negl Trop Dis ,2022, doi : 10.1371/journal.pntd.0010141, le taux de létalité a été estimé à 3,6% dans les épidémies dues à la souche d’Afrique de l’Ouest (connue sous le nom de cladeClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. II, comprenant les sous-lignées IIa et IIb) et à 10,6% dans celles dues à la souche d’Afrique centrale (connue sous le nom de clade I). Les différences génétiques entre les génomes viraux des deux cladesClade Les clades désignent les variations d’un même virus qui ont divergé au gré des mutations génétiques. pourraient expliquer les différences dans la clairance virale et la pathogenèse. La plupart des décès ont été signalés chez des enfants et des jeunes adultes, avec un risque de formes graves chez les personnes immunodéprimées3Damon IK. «Status of human monkeypox: clinical disease, epidemiology and research». Vaccine. 2011 doi:10.1016/j.vaccine.2011.04.014. Toutefois, la létalité est plus faible dans les pays à revenu élevé dont les systèmes de santé permettent une prise en charge appropriée des cas, ce qui explique qu’il n’y ait eu aucun décès lors de l’épidémie de 2003 aux États-Unis.
Épidémiologie historique de l’infection par mpox
Le premier cas humain d’infection par mpox a été enregistré en République démocratique du Congo (RDC) en 1970 chez une jeune fille qui n’avait pas été vaccinée contre la variole4Breman JG, « Human monkeypox, 1970-79 » Bull World Health Organ. 1980; 58(2): 165–182. L’évolution de l’infection à mpox a reflété celle de la variole et de l’arrêt de la vaccination obligatoire contre cette maladie après son éradication au début des années 1980. Des études postérieures aux premiers cas de variole ont montré que les vaccins antivarioliques étaient efficaces à 85 % contre la variole du singe5Poland GA et al « Prevention of monkeypox with vaccines: a rapid review » Lancet Infect Dis 2022 doi : 10.1016/ S1473-3099(22)00574-6. Ainsi, les premiers cas de mpox sont apparus sporadiquement dans des régions d’Afrique centrale et occidentale en RDC, en association avec des foyers de transmission limités qui n’ont atteint qu’une très faible proportion de la population locale, encore essentiellement protégée par la vaccination antivariolique. Le risque de propagation à l’échelle internationale de la variole du singe a été considéré comme limité. Si le R0R0 Le taux reproduction de base d’un virus ou R0, estime combien de personnes en moyenne sont infectées par une personne infectée. Supérieur à 1, il indique qu’un malade va infecter plus d’une personne et donc que l’épidémie va progresser. Inférieur à 1, les malades infectent moins de personnes et l’épidémie peut régresser. (taux de transmission en termes de cas secondaires à partir d’un cas index) était nettement inférieur à 1, une modélisation ultérieure a toutefois montré qu’en l’absence de protection vaccinale, le R0 aurait été de 1,46 à 2,67, susceptible dès lors de provoquer des épidémies beaucoup plus importantes6Grant R et al «Modelling human-to-human transmission of monkeypox», Bulletin of the World Health Organization, 2020. doi:.2471/BLT.19.242347. Une faible immunité de la population, de l’ordre de 10 à 25% – le statut actuel de nombreux pays occidentaux – peut donc permettre à une personne infectée de provoquer 1,10 à 2,40 nouveaux cas et donc de déclencher une épidémie.
Depuis les années 1980, la situation en RDC s’est progressivement aggravée, l’immunité a régulièrement diminué et les épidémies de mpox sont devenues plus importantes et plus fréquentes, certaines parties de la RDC devenant régions déclarées d’endémie de mpox. La protection conférée par la vaccination antivariolique a diminué au fil du temps, car le délai entre l’apparition d’épidémies d’infection par le virus mpox et la fin des campagnes de vaccination antivariolique s’allonge. Ainsi, alors que la protection induite par la vaccination antivariolique était estimée à environ 85% en Afrique dans les années 1980, soit 5 ans après la fin de la vaccination antivariolique, une étude réalisée en 2003 aux États-Unis (alors 33 ans après la fin de la vaccination antivariolique) a montré une nette diminution de la protection conférée par la vaccination pendant l’enfance (24% des cas ayant contracté la variole avaient été vaccinés contre la variole)7Karem KL et al, «Monkeypox-Induced Immunity and Failure of Childhood Smallpox Vaccination To Provide Complete Protection» Clinical and vaccine immunology, 2007, doi:10.1128/CVI.00148-07. Cette dernière étude a été réalisée lors d’une épidémie aux États-Unis survenue dans le cadre d’une importation de rongeurs africains et qui a touché plus de 70 personnes. Fait remarquable, l’épidémie de 2017-18 en Afrique de l’Ouest (Nigéria) a créé un tournant épidémiologique mpox car le virus est devenu à transmission interhumaine8Jezek Z et al «Human monkeypox: a study of 2,510 contacts of 214 patients» J Infect Dis 1986 doi:10.1093/infdis/154.4.551., affectant principalement les jeunes adultes et s’est propagé à des pays hors d’Afrique comme le Royaume-Uni, Israël et Singapour.
Flambées récentes d’infection par le mpox
En mai 2022, des cas de mpox ont été signalés dans des pays où la maladie n’est pas endémique. La plupart des cas confirmés ont déclaré avoir voyagé dans des pays d’Europe et d’Amérique du Nord, plutôt qu’en Afrique de l’Ouest ou en Afrique centrale où le virus mpox est endémique. Au 12 décembre 2022, 82 594 cas ont été signalés dans 110 pays, entraînant 65 décès. En France, au 25 octobre 2022, 4094 cas confirmés ont été rapportés et aucun décès n’a été enregistré. À ce jour, la plupart des cas sont survenus principalement chez des hommes, sans lien direct avec des personnes revenant de zones d’endémie. La majorité des cas sont survenus chez des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) qui déclarent avoir de multiples partenaires sexuels et l’infection a également touché fréquemment des personnes vivant avec le VIH/sida9Thornhill JP et al «Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries – April–June 2022» N Engl J Med 2022;doi: 10.1056/NEJMoa2207323, tandis que l’apparition de la maladie chez les femmes et les personnes non binaires semble très rare10Thornhill JP et al «Human monkeypox virus infection in women and non-binary individuals during the 2022 outbreaks: a global case series» Lancet 2022 doi: 10.1016/ S0140-6736(22)02187-0.
Lors de l’épidémie de 2022 dans les pays où la maladie n’est pas endémique, les symptômes étaient très polymorphes, mais la présentation clinique la plus souvent rapportée à ce jour est la suivante. La période d’incubation est le plus souvent comprise entre 6 et 13 jours, allant de 5 à 21 jours. L’atteinte cutanéomuqueuse est prédominante avec les caractéristiques suivantes i) début préférentiel dans la région ano-génitale ou dans la muqueuse buccale avec des adénopathies régionales associées : cette localisation n’est cependant pas exclue et au cours de l’évolution, les lésions peuvent s’étendre au visage, au tronc ainsi qu’aux membres et aux extrémités, ii) constituée de lésions cutanées polymorphes évoluant en plusieurs poussées et au fil du temps : vésicules, pustules ombiliquées puis lésions ulcérées et croûteuses avec parfois formation d’une escarre nécrotique. Par la suite, les croûtes tombent et les lésions guérissent, bien que certaines lésions plus profondes puissent laisser des cicatrices inesthétiques. Ces lésions sont parfois prurigineuses et peuvent être très douloureuses, en particulier sur les muqueuses. Elles sont associées à i) des adénopathies douloureuses dans le territoire de drainage (cervical, inguinal…) ; ii) des pharyngites iii) des anites ou des rectites (souvent douloureuses) et iv) des symptômes généraux (fièvre, céphalées, douleurs musculaires, asthénie…), l’odynophagie (douleurs en avalant) peut également être présente et marquée. L’infection s’installe progressivement et des lésions d’âges différents peuvent coexister. En général, on observe de 1 à 50 lésions, rarement plus de 100 lésions (dans un cas sur dix, il n’y a qu’une seule lésion, d’où l’importance de l’interrogatoire et de l’examen complet des patients). Dans la plupart des cas, la prise en charge est ambulatoire : l’évolution est généralement favorable en 2 à 4 semaines, cependant certaines formes peuvent être hyperalgiques et dans 3% des cas, une hospitalisation a été nécessaire. Enfin, l’épidémie actuelle a montré clairement que le mpox peut également se présenter de manière atypique, sans fièvre ni éruption cutanée, et avec seulement une ou quelques lésions cutanées dont l’apparition peut être asynchrone.
La transmission interhumaine peut se produire par contact physique direct et non protégé avec la peau lésée ou les liquides biologiques d’un cas, quelles que soient les circonstances, y compris les rapports sexuels, ou par contact indirect en partageant des articles de toilette ou en entrant en contact avec des textiles (vêtements, linge de maison, literie) ou de la vaisselle souillée utilisés par le cas symptomatique probable ou confirmé ou par toute personne ayant eu un contact non protégé dans un rayon de 2 mètres pendant 3 heures avec un cas symptomatique probable ou confirmé. Par exemple, un ami proche ou intime, un membre de la famille ou un ami de longue date, partenaire sexuel habituel même sans rapport sexuel, personnes partageant le même espace de vie sans contact intime. Le virus est généralement présent dans les lésions cutanées et a également été isolé dans des échantillons de sperme et des écouvillons anaux et génitaux11Suñer C et al «Viral dynamics in patients with monkeypox infection:a prospective cohort study in Spain» Lancet Infect Dis 2022 doi: 10.1016/ S1473-3099(22)00794-0, ce qui soulève des questions quant à sa classification en tant qu’infection sexuellement transmissible. En outre, un virus capable de réplication a été identifié dans des échantillons sélectionnés pour l’isolement viral, y compris dans des échantillons d’air prélevés lors du changement de literie dans la chambre des patients infectés. Cela suggère une aérosolisation du virus et conduit à explorer le risque de transmission par voie respiratoire comme ce fut le cas pour la variole12Gould S et al «Air and surface sampling for monkeypox virus in a UK hospital: an observational study» Lancet Microbe, 2022, doi: 10.1016/ S2666-5247(22)00257-9.
L’épidémie de 2022 s’est arrêtée. La question est cependant de savoir si, ou plus probablement quand, une nouvelle vague se produira. Dans ce contexte, la constitution d’un réservoir animal en dehors de l’Afrique reste une question clé. Un premier cas de transmission (débattu) de l’homme à un animal domestique (chien) a été enregistré en France en juin 202213Seang S et al «Evidence of human-to-dog transmission of monkeypox virus» Lancet 2022, doi: 0.1016/S0140-6736(22)01487-8.. On sait que le virus mpox infecte plus de 50 espèces de mammifères, y compris celles présentes en Europe, mais le réservoir exact (animaux qui portent et propagent continuellement le virus sans tomber malade) n’est pas connu et probablement largement sous-estimé14Balgrove et al «Monkeypox virus shows potential to infect a diverse range of native animal species across Europe, indicating high risk of becoming endemic in the region» bioRxiv 2022 doi: 10.1101/2022.08.13.503846. Une étude de modélisation récente15Yuan P et al «Assessing transmission risks and control strategy for monkeypox as an emerging zoonosis in a metropolitan area» Journal of Medical Virology, 2022, doi :10.1002/jmv.28137 a montré que si le virus s’établissait dans une population de rongeurs en dehors de l’Afrique, la transmission animale se traduirait par des pics beaucoup plus fréquents et des vagues multiples, en particulier dans les zones urbaines. Si une propagation d’homme à animal et d’animal à homme entre en jeu dans le processus de transmission, l’épidémie peut devenir plus difficile à contrôler.
Une nouvelle flambée épidémique s’est récemment produite une nouvelle fois en RDC, la majorité des cas ayant été signalés dans les régions du centre et du nord de la RDC : Équateur, Mai-Ndombe, Sankuru et Tshopo16World Health Organization (WHO). Mpox (monkeypox) – Democratic Republic of the Congo. Geneva: WHO; 2023. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON493. Bien que seulement 10% des cas aient été confirmés en laboratoire, la grande majorité des virus isolés appartiennent au clade mpox I. Le sex-ratio H/F de 2 semble beaucoup plus faible que pour l’infection de 2022 dans les pays occidentaux (95% impliquant des HSH). Cette épidémie associée au clade I a été la première occasion de mettre en évidence la possibilité d’une transmission sexuelle du MPXV clade I17World Health Organization (WHO). Mpox (monkeypox) – Democratic Republic of the Congo. Geneva: WHO; 2023. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON493 18Kibungu EM, et al. Clade I–associated mpox cases associated with sexual contact, the Democratic Republic of the Congo. Emerging Infectious Diseases. 2024;. Contrairement à l’épidémie de 2022, les enfants de moins de 15 ans sont touchés, représentant 70% de tous les cas et 88% de tous les décès dans le pays19Africa CDC Africa CDC Weekly Event Based Surveillance Report, March 2024. Addis Ababa: ACDC; 2024. Available at: https://africacdc.org/download/africa-cdc-weekly-event-based-surveillance-report-march-2024 20Masirika LM, et al. Epidemiology, clinical characteristics, and transmission patterns of a novel Mpox (Monkeypox) outbreak in eastern Democratic Republic of the Congo (DRC): an observational, cross-sectional cohort study. medRxiv. 2024:2024.03.05.24303395.. Historiquement, l’infection à mpox a été associée à un taux de mortalité élevé chez les enfants en RDC21Beer EM, Rao VB. A systematic review of the epidemiology of human monkeypox outbreaks and implications for outbreak strategy. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2019;13(10):e0007791., ce qui semble être le cas ici en RDC aussi, avec un taux de létalité d’environ 4,6%. Bien que l’infection soit concentrée en RDC, où le plus grand nombre de personnes sont touchées, d’autres pays africains le sont également, et une propagation locale au Rwanda et au Burundi voisins est possible, de même qu’une dissémination plus large en raison des voyages plus fréquents de Kigali vers l’Europe22Gigante CM et al «Genomic deletions and rearrangements in monkeypox virus from the 2022 outbreak, USA» bioRxiv, 2022, doi:.1101/2022.09.16.508251.
Le mpox étant un virus à ADN, il n’est pas susceptible de muter fréquemment, mais la recombinaison génétique est connue pour être élevée parmi les poxvirus23Gershon PD et al «Poxvirus Genetic Recombination during Natural Virus Transmission Free» J Gen Virology 1989 doi.1099/0022-1317-70-2-485. L’analyse de la souche responsable de l’infection actuelle a mis en évidence des mutations avec de grandes séquences manquantes ou modifiées du virus par rapport aux séquences connues en 201724Gigante CM et al «Genomic deletions and rearrangements in monkeypox virus from the 2022 outbreak, USA» bioRxiv, 2022, doi:.1101/2022.09.16.508251. Les souches originales de mpox étaient associées à une transmission d’animal à homme, y compris les rares cas survenus en dehors de l’Afrique, comme aux États-Unis en 200325Reynolds MG et al « Spectrum of infection and risk factors for human monkeypox, United States, 2003» Emerg Infect Dis 2007 doi: 10.3201/eid1309.070175.. Les virus mpox doivent être génétiquement modifiés pour être transmis d’homme à homme, comme cela a été le cas pour la première fois en 2017-201826Jezek Z et al «Human monkeypox: a study of 2,510 contacts of 214 patients» J Infect Dis 1986 doi:10.1093/infdis/154.4.551.. Les anomalies décrites dans la souche 2022 pourraient expliquer la nouvelle forme de l’épidémie et soulèvent la possibilité que des modifications supplémentaires puissent conduire à des épidémies encore plus importantes27Desingu PA et al «Genomic regions insertion and deletion in Monkeypox virus causing multi-country outbreak-2022» bioRxiv, 2022, doi:.10.1101/2022.06.28.497936v1
Xiong C et al «Monkeypox virus 2022, gene heterogeneity and protein polymorphism» Research Square, 2022, doi :10.21203/rs.3.rs-2162648/v1.