Le travail de réduction des risques n’est pas aisé. Travailler au plus près de publics marginalisés entraine des difficultés évidentes, de posture professionnelle, de relationnel et de capacité d’écoute face aux récits de vécus difficiles. Ces missions et responsabilités ont un fort impact sur la santé mentale des personnes qui les portent. C’est un travail exigeant, au plus près de personnes dont les situations nous touchent. Il est difficile, face au manque de solutions pour elles parfois, de laisser les soucis au travail le soir.
Mais ce ne sont pas les seules dimensions de l’adversité rencontrée au quotidien…
Facteur externe : l’impact des politiques publiques sur le travail quotidien
L’importance accordée à la médiatisation et au financement de la lutte contre les trafics par rapport à l’accompagnement, aux parcours de soin et à la réduction des risques a un impact croissant. Avec parfois, dans le discours associé, une quasi-opposition de ces deux politiques, témoignant d’une perception permissive, voire laxiste de l’accompagnement des personnes consommatrices.
La moindre médiatisation du phénomène, souvent sensationnaliste témoigne d’une connaissance très faible de nos missions de soin par le grand public. La réduction des risques est présentée comme un outil de lutte contre les maladies infectieuses les rares fois où elle est décrite, et elle est parfois opposée aux soins en addictologie.
Malgré une inscription de la réduction des risques dans la loi, l’associant pleinement à la santé publique, le portage politique reste faible et aucune voix publique ne s’en fait l’avocate. Cette façon de porter la réduction des risques – qualifiée de modèle « neutre » ou « faible » selon les articles1 – se limite aux considérations infectieuses, à la tranquillité publique, explorant moins la dimension citoyenne des consommateurs·ices.
Pour le grand public, lorsqu’une voix médiatique aborde la question de la consommation de drogue, on parle « des addictions », « des soins », en maintenant un flou volontaire, sans précisions, pédagogie, ou temporalité réaliste. Ce flou témoigne d’une volonté de rassembler sans avoir à donner de précisions. Quels sont ces « soins » qui seraient la panacée ?
Comment expliquer que de multiples évaluations indépendantes partageant les mêmes résultats positifs n’aient pas d’impact sur la façon dont les acteurs·ices politiques dessinent les politiques de santé ? Ce manque de connaissance, de volonté politique a un coût et un impact direct sur les professionnel·les de terrain et se manifeste par un sentiment amer au quotidien. Ce sentiment nait notamment de la faible valorisation du travail social, du manque de reconnaissance par l’entourage et parfois de l’incompréhension même des missions menées.
Les « mauvais patient·es »
À l’incompréhension de nos missions, s’ajoute la stigmatisation des consommateur·ices de drogue, qui a un impact secondaire sur les démarches que l’on engage avec notre public ainsi que leur résultat. Nous ne nous attarderons pas ici sur la question de la stigmatisation et son impact sur les personnes concernées à qui je laisse le soin d’en décrire les conséquences multiples.
Cet impact secondaire, c’est l’archétype des « mauvais patient·es » qui plane au-dessus de toutes les démarches que nous engageons avec les personnes accompagnées, dès lors que l’on sort du microcosme de la RdR.
L’aspect systémique de cette stigmatisation au quotidien se traduit par exemple par :
– Des délais inexpliqués d’accès aux services : dossiers scrutés, délibérations prolongées ;
– Des refus faiblement motivés : « M/Mme n’a pas de projet de soin, ne parle pas français, fait peur à notre médecin… » ;
– Des traitements injustes des personnes accompagnées malgré le travail des structures en amont.
Car sans travail en amont, sans établissement de partenariats et de liens de confiance avec des structures de santé, d’hébergement ou pour toute autre démarche sociale, les personnes que l’on accompagne sont perçues comme difficiles, simulatrices, réfractaires au soin, profiteuses, voire menteuses ou voleuses.
Ces difficultés à des niveaux variés sont rencontrées par nos collègues en continu, lors d’appels à des services, lors de réunions de synthèse ou durant les accompagnements sur des services adaptés. Ces difficultés liées à la méfiance, à la stigmatisation des consommateur∙ices de drogues renforcent la difficulté du travail social et médical mené par nos services.
Prenons comme exemple l’articulation entre la RdR et la psychiatrie, où nos médecins font régulièrement face à une remise en question de leurs diagnostics, mettant en difficulté des démarches longuement préparées en amont par manque de connaissance des spécificités de notre public, voire par manque de volonté de s’y confronter.
Cette réalité infuse à tous les niveaux des organisations. Pour la direction d’un établissement lors de réunions avec les acteurs locaux, c’est la suspicion d’un idéalisme, une remise en question de notre engagement, des doutes concernant nos diagnostics de terrain qui émaillent les discussions.
La stigmatisation secondaire des professionnel·les d’un secteur mal compris, engendre des difficultés quotidiennes qui sont la conséquence directe des facteurs externes.
Facteurs internes : l’absence de solution extérieure
Au sein des services, il serait inexact de justifier l’adversité uniquement par des facteurs extérieurs. Une partie des difficultés quotidiennes touche aux spécificités des publics que nous accueillons, exposant avec intensité nos équipes au cumul de problématiques (de santé, psychiques, sociales et pénales), aux difficultés d’un quotidien empreint d’illégalité, aux témoignages de multiples violences vis-à-vis de notre public : symboliques, institutionnelles, physiques, sexuelles…
Mais l’adversité perçue par les professionnel·les de terrain dépasse largement les portes de nos services. On ne pourra jamais assez insister sur l’effet majeur du manque de solutions dans l’accompagnement de nos publics sur la santé mentale de nos équipes. Travailler à motiver le changement, à faire émerger une demande puis l’accompagner pour aboutir après plusieurs mois d’efforts à un refus, porte un coup terrible aux personnes accompagnées et aux équipes.
Le quotidien des services de RdR est émaillé de demandes auxquelles nous ne pouvons accéder :
– Parce que les services adéquats n’existent pas : hospitalisation avec animal de compagnie, hébergement médicalisé tolérant vis-à-vis des consommations, lieux de soins non mixtes prenant en compte les addictions ;
– Parce que le parcours souhaitable n’est pas envisageable sans logement, sans domiciliation, sans titre de séjour ou sevrage préalable ;
– Parce que l’hébergement, la psychiatrie, sont des secteurs saturés, sous-dimensionnés ;
– Parce que l’écrasante majorité des services hors RdR tient rarement compte de l’ensemble des spécificités des personnes consommant des drogues en situation de précarité.
Cela se traduit par des retours à la rue, un sentiment d’échec dans les parcours, prolongeant l’errance et les parcours en dents de scie. Alors certes, cette clinique de la précarité, avec toutes ses limites est stimulante dans sa dimension de débrouille, dans ses aspects militants, et peut motiver les professionnel·les à s’engager à fond. Cependant, son aspect difficile, isolé, avec peu de perspectives (professionnelle ou salariale) et un fort sentiment d’injustice peuvent raccourcir les parcours professionnels.
Or il est clair que la clinique de la réduction des risques, celle d’un lien fort à un public en rupture avec le droit commun, cette clinique de la relation ne peut qu’être fragilisée par un turn-over, un sous-effectif et un manque de moyens humains à consacrer aux accompagnements de fond dont les efforts se poursuivent sur plusieurs années.
Un manque cruel de perspectives
Dans le contexte actuel, le champ de la réduction des risques est confronté à un manque de perspective sur la pérennité des services, qu’ils soient expérimentaux ou déjà bien établis. Régulièrement en butte aux voix de quelques opposant·es trié·es sur le volet, les expertises de professionnel·les du champ peinent à se faire entendre alors même que les expériences étrangères et productions scientifiques mènent aux mêmes conclusions. C’est ainsi qu’à Paris le 28 avril 2025, suite aux pressions de riverain·es, la fermeture d’un Caarud a été décidée, afin de protéger les équipes et bénéficiaires. À ce jour, il n’a pas réouvert. De la même façon à moins de six mois de la décision de pérennisation ou non des HSA l’avis du ministère de la Santé ou de la Mildeca tardent à se faire entendre, en dépit de deux évaluation largement positives2.
Aujourd’hui, les enjeux sont très concrets. Les équipes des HSA parisienne et strasbourgeoise attendent non seulement un verdict à propos de la pérennisation, mais aussi de savoir si leur emploi sera maintenu à la fin de l’année.
À Paris, 821 personnes ont été accueillies en 2024, donnant lieu à 1 260 consultations sociales et 2 700 consultations médicales. L’accueil de 79 000 injections en 2024 a permis d’éviter les conséquences sanitaires que celles-ci auraient eu dans l’espace public, la répercussion sur la situation judiciaire des personnes et a conduit à 125 orientations vers un Csapa et 55 orientations vers une cure de sevrage.
Quel est le futur de ces services ? Aucune réponse pour le moment, et peu d’informations sur la forme que prendra cette décision.
Conséquences sur les professionnel·les : surinvestir ou partir
Depuis l’émergence de services à destination des consommateur·ices de drogues, nous sommes passés progressivement d’un domaine concentré autour d’acteur·ices militant·es à une institutionnalisation des services et une formalisation des pratiques. Cette transition a eu un impact sur les profils des professionnel∙les impliqué·es ainsi que sur l’investissement sur le long terme dans la réduction des risques.
Comment en vouloir à ces nouveaux collègues qui perçoivent le manque de moyens, de solutions et le doute qui plane sur des perspectives si nécessaires ? La difficulté de trouver une posture professionnelle juste lorsque l’adversité rencontrée au quotidien est aussi présente et diffuse est bien réelle. Comment réussir à la fois à s’engager avec force dans une clinique exigeante tout en maintenant une juste distance professionnelle avec un public stigmatisé ? Comment travailler armé·e d’un sentiment de légitimité lorsque le travail que l’on mène est méconnu, incompris voire perçu comme étant à la portée de tous ?
Le risque associé à tout cela est un travail en vase clos, un manque d’ouverture lié à la difficulté des liens professionnels à l’extérieur des services de RdR. Il peut s’ensuivre des difficultés à couper avec le travail, à créer un équilibre sain entre le professionnel et le personnel et l’installation de mécanismes d’adaptation ou « coping mecanism », comme la consommation de produits – avec l’alcool au premier plan – pour « faire face » à cette adversité, la transition vers une vie sociale composée essentiellement de temps entre professionnel·les ou encore une perte d’équilibre et un glissement vers un surinvestissement.
Ces mécanismes risquent d’écourter le travail dans la durée. Or, dans notre domaine, la longévité des liens, la continuité de l’accompagnement et la constance dans la posture sont des éléments capitaux pour l’accompagnement des bénéficiaires.
Quelles perspectives ?
Ne finissons pas sur ce constat difficile. Des leviers existent à la fois au niveau des organisations et des institutions. Le rapport de Correlation3 sur ce thème est complet et moins sombre que ce que je décris ici… Ces pistes nous permettent de faire avec l’existant du mieux que nous pouvons, tout en continuant à espérer une amélioration des conditions dans lesquelles nous exerçons nos missions.
Sans portage politique clair, sans volonté politique de faire avancer les choses, le terrain ne pourra pas s’affranchir d’une grande partie de l’adversité rencontrée et le poids sur la santé mentale des équipes ne s’allègera pas. Nous encourageons nos interlocuteurs politiques, nos tutelles et nos partenaires à avoir le courage de tenir position, d’assumer de s’appuyer sur les preuves et non des opinions.
La réduction des risques aujourd’hui a cruellement besoin d’une reconnaissance symbolique et matérielle du savoirfaire, de l’expertise et de l’engagement des professionnel·les de terrain notamment au travers :
– De créations et dimensionnement suffisant de services adaptés,
– De revalorisation des salaires du médicosocial,
– De travail en collaboration permettant de renforcer la transparence et participation aux choix stratégiques.
Les services de réduction des risques ne sauraient être uniquement des prestataires de tranquillité publique, nous sommes des acteurs·ices de premier plan de la prise en charge des usages de substances.