Traitement de l’addiction, succès et challenges

Exception française ou french paradox Avant 1994-1996, en France, l’addiction aux opiacés est une réalité épidémiologique alarmante: plus de 160 000 usagers concernés, et plus de 20000 nouveaux cas recensés chaque année. Se surajoute à ce contexte, l’explosion des épidémies de sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. et d’hépatites parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse qui aggrave lourdement le problème de santé publique de la toxicomanie. En effet, les pratiques à risque sont fréquentes chez les usagers avec 13% partageant leur seringue et 54 à 70% leur produit et leur matériel d’injection (cuillère, coton, citron, eau)¹.

Les conséquences sont gravissimes et les risques majeurs pour la santé. En 1994, un pic de 557 décès par overdose est atteint. Chez les usagers, on estime alors le risque de décès multiplié par 13². Les pratiques à risques alimentent les épidémies d’hépatite et du VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. Au-delà de la morbi-mortalité, les dommages psychosociaux sont alarmants et les conséquences pénales fréquentes sinon la règle…³.

En France, dès la fin des années 1980, apparaissent de nombreuses polémiques mais aussi des oppositions parfois virulentes, tant de la part des soignants tenants de l’abstinence, que d’une partie de la société scandalisée que l’on puisse «donner de la drogue aux drogués», et cela en dépit de tous les efforts déployés par Bernard Kouchner et ses amis de Médecins du Monde (juin 1992, réunion sur la place des traitements de substitution au ministère de la Santé – mars 1993, colloque Triville Paris, Londres, New York). Ces blocages retardent la mise en place des traitements par méthadone. Cependant, des expériences sporadiques, principalement par la prescription de Temgésic® (buprénorphine à 0,2 mg) étaient malgré tout menées par quelques pionniers: des médecins généralistes comme le regretté Dr Jean Carpentier, mais aussi des équipes addictologiques, ainsi que notre groupe Bordeaux-Bayonne dirigé par le Pr Jean Tignol, lequel, en 1992, a présenté au College on Problems of Drug Dependence (CPDD) des résultats d’une cohorte de patients pris en charge fin des années 1980 par laudanum ou buprénorphine en cabinets de psychiatrie de ville⁴. Puis en 1994, les premiers centres prescrivant la méthadone ouvrent sous l’impulsion de Simone Veil. La prescription des traitements pharmacologiques sera élargie l’année suivante par l’arrivée sur le marché de la buprénorphine haut dosage (BHD) délivrée à partir de 1996 par les pharmacies de ville (Fig. 1).

En 20 ans, l’impact positif des traitements pharmacologiques de substitution pour l’addiction aux opioïdes (TSO) est incontestable

En 20 ans, les traitements pharmacologiques de l’addiction aux opioïdes ont permis de diminuer les comportements à risques, avec six fois moins de patients injecteurs, une baisse des pratiques d’injection, une réduction des transmissions virales et de la consommation d’autres drogues. En effet, près de huit patients sur dix apprécient que le TSO «supprime» l’envie de consommer d’autres substances⁵ (Fig. 2).

Les conditions de vie des patients sous TSO sont nettement améliorées, tout comme la situation sociale et la qualité de vie. En effet, trois patients sur quatre estiment «s’en être sortis». On a pu également observer une inversion de la morbi-mortalité. Ainsi constate-t-on cinq fois moins de décès par overdose et une réduction significative des hospitalisations. En 20 ans, ce sont des milliers de vies qui sont sauvées. Le «french paradox», c’est tout d’abord une prescription et une délivrance des TSO majoritairement en ville. En effet, plus de 7 patients sur 10 sont suivis en ville alors que 1 patient sur 10 est pris en charge exclusivement en structure spécialisée⁶. Mais, c’est aussi un accès aisé de la buprénorphine en ville, seul TSO dont l’initiation est possible par tout médecin⁷. Ainsi, depuis l’arrivée des TSO, la buprénorphine est la molécule la plus prescrite en France, largement devant la méthadone, qui se distingue par un cadre de prescription strict: en effet, l’initiation de cette dernière étant réservée aux médecins exerçant dans des structures spécialisées comme les CSAPA ou les unités hospitalières, qu’elles soient d’addictologie ou autres7. Cependant, aujourd’hui l’écart de prescription entre les deux types de traitements tend à se réduire avec un triplement des prescriptions de la méthadone⁸ (Fig. 3).

Ce modèle unique a permis un accès large aux soins puisqu’aujourd’hui, environ quatre patients sur cinq reçoivent des TSO. On estime à 170 000 le nombre de patients qui bénéficient du remboursement des TSO. La singularité du modèle français c’est aussi la possibilité de prise en charge globale pluridisciplinaire, à la fois médicale, psychologique, éducative et sociale. Il garantit aussi une plus grande fluidité dans le parcours des usagers, en particulier par le développement des réseaux et des pratiques de relais entre le milieu spécialisé et la médecine de ville. Cette réussite française repose également sur une politique de réduction des risques et des dommages (RdRD) mise en œuvre par les CAARUD et les CSAPA visant à un maillage territorial optimal, ainsi par la mise à disposition d’outils divers de RdRD (tels matériel stérile, préservatifs, etc.) et par la mise en œuvre récente d’expérimentation de salles de consommation à moindre risque. Enfin, le rôle d’associations militantes et engagées, dont celles portées par les usagers, dans de nombreuses actions de RdRD, doit être souligné.

Malgré ce constat très positif, la prise en charge est encore loin d’être parfaite et demeure perfectible. En 2014, en France, le nombre de décès par overdose est stable et bien plus bas que dans les grands pays européens voisins avec par exemple quatre à cinq fois moins de décès qu’au Royaume-Uni et six à sept fois moins de décès qu’en Allemagne⁹. Cependant, d’après les derniers résultats de l’enquête DRAMES, publiée par l’ANSM et le Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance, même si le nombre de cas d’overdoses diminue légèrement, on constate en France une augmentation de la part des décès liés à l’héroïne et la méthadone, notamment entre 2013 et 2014¹⁰. Ces chiffres sont sous-estimés de l’avis de certains auteurs (OFDT, 2007) (Fig. 4).

Les facteurs de la rechute

Au-delà des symptômes de sevrage, le craving doit faire l’objet d’une attention particulière et être soigneusement pris en charge car il participe à la rechute des patients ou au mésusage. La recherche d’une posologie adéquate de TSO est un des éléments majeurs participant à la réduction ou à la suppression du craving, facteur essentiel de réussite dans la prise en charge de l’addiction aux opioïdes. Il est important de savoir reconnaître les signes d’un sous-dosage (craving, sensation de manque mais aussi adynamie, irritabilité, troubles du sommeil, etc.)¹¹. La prise en charge du patient doit lui permettre de prendre conscience des circonstances de survenue du craving et des différents moyens de le contrôler de façon à anticiper la rechute¹².

À cette étape du traitement, la dimension psychothérapique (thérapie cognitive et comportementale de prévention de la rechute, counseling, entretiens motivationnels, etc.), souvent insuffisamment explorée, revêt un rôle majeur (Fig. 5).

Quelles perspectives pour l’avenir?

L’ANSM a identifié des limites et des points de perfectionnement à ce modèle français avec l’accès au soin, encore trop hétérogène et inégalitaire (notamment dans le milieu carcéral), le maintien des consommations parallèles avec principalement l’alcool, les benzodiazépines et la cocaïne, et la persistance de la stigmatisation de l’addiction et de la souffrance psychologique chez les usagers.

Les patients entrant dans un protocole de soin ont des attentes fortes vis-à-vis des TSO et expriment des besoins précis: ils souhaitent améliorer leur état de santé et leur qualité de vie, s’éloigner du monde de la drogue et avoir la possibilité de trouver ou retrouver une meilleure insertion familiale, professionnelle et sociale.

De ce fait, des experts européens ont publié récemment un consensus pour redéfinir des objectifs thérapeutiques pour une nouvelle approche holistique de la prise en charge de l’addiction aux opioïdes: mortalité, RdR, insertion professionnelle, objectifs individuels¹³.
Face à ces enjeux et perspectives d’avenir, on peut envisager de répondre aux objectifs suivants:

accompagner par des outils nouveaux, tant au niveau thérapeutique que de la réduction des risques, les usagers encore éloignés du parcours de soin;
sécuriser la prise en charge thérapeutique en étant particulièrement attentif à développer la prévention et l’accès au traitement de l’overdose aux opiacés;
promouvoir le bon usage des traitements pharmacologiques de l’addiction aux opioïdes et réduire les comportements à risque, notamment par l’éducation thérapeutique;
prendre en charge les comorbidités aussi bien somatiques que psychiatriques qui requièrent une attention particulière;
renforcer la liaison entre les différents acteurs du soin, en particulier ville/CSAPA/hôpital/prison;
garantir et favoriser l’accès aux soins pour les plus démunis et précarisés;
améliorer la formation des professionnels de santé, et plus spécifiquement celle des jeunes praticiens;
repérer les nouvelles conduites addictives (médicaments analgésiques opioïdes, psychostimulants, drogues de synthèse, etc.);
encourager et soutenir la recherche afin de disposer de nouvelles alternatives thérapeutiques.

Le «french paradox» de la prise en charge de l’addiction aux opioïdes peut se résumer à un accès aux traitements pharmacologiques de l’addiction aux opioïdes relativement peu contrôlé, prescrits par des médecins de ville qui étaient au départ peu ou pas expérimentés, mais qui a pu permettre un très large accès aux soins, lequel a été la condition sine qua non du spectaculaire succès de santé publique que l’on observe aujourd’hui.

Toutes les imperfections de ce dispositif et les nécessaires corrections et améliorations qu’elles imposent devront être très attentives à ne pas compromettre ce bilan exceptionnel et unique parmi les pays européens.

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