Aborder le thème de l’«aller vers», c’est réfléchir à une double évolution des réponses aux addictions :
– celle qui assume d’aller vers les usagers, enfermés dans la précarité, découragés par de successives et vaines tentatives, ou ne se reconnaissant pas dans le modèle de la maladie… ;
– celle qui propose un autre chemin pour donner à l’usager une place active, réinventer de nouvelles rencontres ou liens allant de la réduction des risques (RdR) à l’intervention précoce, de l’insertion à l’éducation, à l’auto-support.
«Aller vers» est un choix politique pour répondre aux exigences d’une société qui « abandonne son rôle régulateur… et pousse à l’extrême le paradoxe de promouvoir ce que, dans le même temps, elle réprime »1 Morel A, Couteron JP. Drogues, faut-il interdire ? Paris : Dunod, 2011.
« Aller vers » implique une modification des pratiques et une évolution des dispositifs au plus près des populations (bus mobiles, réseaux, micro-structures et équipes de liaison dans les hôpitaux). Mais aussi une évolution des politiques publiques, y compris sur le versant pénal, nous sommes d’ailleurs quelques-uns à le proposer dans la charte «Pour une autre politique des addictions».
Nos dispositifs sont nés d’une volonté d’accueil, de refuge. Aujourd’hui encore, l’hôpital ne compte plus les personnes reçues pour abus d’alcool et de tabac : maladies directes, induites, accidents, etc.
Pour s’opposer à la diffusion de pratiques nouvelles, le législateur avait tracé une frontière, qui devait isoler le mal « relatif » –l’alcool et le tabac– du mal « absolu » –la drogue–, regroupant sous le nouveau terme de « stupéfiants » les substances pharmacologiques les plus diverses pour en pénaliser l’usage privé sans distinction, d’intensité ou de circonstance. En contrepartie, la loi de 1970 leur offrait des lieux d’accueil, anonymes et gratuits, à condition d’endosser le statut de malade, seule alternative à celui de délinquant. Pour les usagers d’alcool en difficulté avec l’entourage, les Centres d’hygiène alimentaire, inspirés du centre Horizon de Soissons, deviennent, en 1972, un terrain plus neutre que l’hôpital. Le décret de 1972 restreignant l’accès aux seringues n’a pas empêché l’accroissement des mauvais usages ni l’inflation des interpellations pour infraction à la législation sur les stupéfiants (10000 en 1979, 30000 en 1986, 135000 en 2010). Neuf fois sur dix, il s’agissait d’usagers de cannabis, la France restant dans le peloton de tête des pays consommateurs. En 1986, Jacques Chirac, Premier ministre, demande à son ministre de la Justice de promouvoir des traitements obligatoires, type « Le Patriarche »2 Morel A, Couteron JP, Chappard P. L’aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie. Paris : Dunod, 2012.
Par ailleurs, une explosion des usages hédonistes annonçant ce que Yves Michaud nomme « l’industrialisation du plaisir » : récupération par le marketing triomphant des idéaux libertaires au service d’une économie du plaisir et des seules lois du marché afin d’y rencontrer des publics nouveaux (cow boy d’une célèbre marque de cigarette).
Cet équilibre dangereux sera mis à mal par un premier choc, celui du sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. Aves les conséquences du développement de son épidémie : désocialisation et dégradation de la santé globale des usagers. Il fallait agir vite ! L’évolution se fera sans toucher ni à la loi ni au raisonnement par la peur, celle du sida, se substituant à celle de « la drogue » pour ouvrir une brèche dans laquelle va s’engouffrer la RdR.
L’association Médecins du Monde (MDM) ouvrira des centres à seuil adaptés, des bus mobiles « allant vers ». Puis, les usagers eux-mêmes (Aides, Act Up, ASUD) développent de nouvelles façons d’intervenir : auto-support, zap, action communautaire. Dans le champ de l’alcool, une part de l’évolution se jouera dans le nouveau regard porté sur ses dommages et le développement de politiques de repérage précoce/intervention brève, autre manière d’aller vers…
Les premiers programmes d’échange de seringues (PES) rencontreront des usagers qui, pour un quart d’entre eux, ne fréquentaient ni le système de soin spécialisé ni celui de droit commun.
Un autre coup sera porté par la société addictogène. Le système binaire, éradication plutôt que RdR, a laissé les uns dans la marginalité violente de l’illicite et abandonné les autres aux excès du marché3Pharo P. Plaisir et dépendances dans les sociétés marchandes. Université de Bruxelles, collection «UBlire », 2012. De là viendra une nouvelle vague d’addictions (via Internet) : jeux d’argent, abus d’écrans, montée d’une défonce à l’alcool, etc. Le nouvel environnement sociétal affaiblit les cadres traditionnels du contrôle de soi face à l’omniprésence d’une culture de la consommation où le marketing fait loi. A cela s’ajoutent quatre mutations fonctionnant comme autant de banalisation des effets de l’expérience addictive :
– Le vivre ensemble, la parentalité4De Singly F. Libres ensemble, l’individualisme dans la vie commune. Paris : Armand Colin, 2005,5De Singly F. Le soi, le couple et la famille. Paris : Nathan, 2000, la transmission et le contrôle de soi banalisent le « dérèglement de soi »6Lipovetsky G, Jean S. La culture monde, réponse à une société désorientée… Paris : Odile Jacob, 2008.
– L’accélération et la maximalisation d’effets renouvelables à l’infini banalisent le « tout, tout de suite »7Bauman Z. La vie liquide. Arles : Rouergue 2006. La pharmaco- et la technico-assistance (dopage, boisson énergétique, etc.) améliorent les performances humaines à la place de l’exercice et l’entraînement8Nouvel P. Histoire des amphétamines. Paris : PUF, 2008.
– Enfin, l’économie exclut les populations, pourtant plongées dans le même bain culturel (mêmes envies ou objets). Quand les moyens reculent, des économies de substitution s’ouvrent, à l’image de celle d’un trafic qui s’est professionnalisé9 Kokoreff M. La Drogue est-elle un problème ? Usages, trafics et politiques publiques, Paris : Payot, 2010,10Morel A, Couteron JP. L’aide mémoire en addictologie. Paris : Dunod, 2010, ou de jeux d’argent fonctionnant comme un crédit chez les plus vulnérables. Ainsi, le danger d’une conduite addictive n’est plus réductible aux seuls effets de la chimie, pas plus qu’il ne se limite aux questions cliniques.
Après la RdR pour répondre au sida, la politique de santé proposera une nouvelle évolution, celle de l’addictologie, invitant tous les professionnels à travailler ensemble et amenant sa nouvelle définition de la maladie, celle du cerveau et du système de récompense. Sans toucher au dogme de l’interdit pénal, elle fera évoluer les lois : loi Evin, qui s’attaque à la publicité et à l’image bienveillante de l’alcool et du tabac, décret Bertrand, qui interdit le tabac dans l’espace public, et la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), qui limite les ventes d’alcool et l’interdit aux mineurs, etc.
Face à cette société qui accentue l’attrait de l’addiction, l’accompagnement s’officialise avec la loi de santé publique de 2004, qui intègre la RdR et crée les Caarud, et avec l’approche commune de l’addictologie portée par les Csapa et le lancement des Consultations jeunes consommateurs (CJC) en 2006-2007. Pendant ce temps, le secteur poursuit sa mutation, brassant concepts et pratiques. Le schéma demande/sevrage/post-cure est remplacé par une offre incluant de prendre soin et visant autant l’impulsion à consommer, le craving, que la dépendance et la centration.
Si pour les uns l’addiction est une maladie du cerveau dont le traitement se résume à la prescription du médicament, d’autres visent au rétablissement des compétences de contrôle, d’autonomie et de responsabilité, à faire évoluer des modes de vie, à renouer le lien social, à soulager des blessures affectives tout en impliquant professionnels, familles et usagers dans un soin global et inconditionnel.
Ces 3èmes Journées nationales permettront de décrire les multiples formes et pratiques de l’outreach, apporté par la RdR, du travail de rue (maraudes, bus et équipes mobiles, services projetés et autres consultations avancées). Et notre invité, Andrew Tatarsky, qui depuis longtemps explore cette piste nous fera partager son expérience où la clinique s’associe à la RdR. En partageant aussi d’autres expériences, celles où une clinique va vers les familles, les souffrances et plaisirs, déconstruisant son cadre pour inventer de nouvelles rencontres. Sans oublier les nouveaux espaces et lieux de rencontres, ces tchats, ces forums d’usagers, nouvelles formes d’auto-support…
Conclusion
De délinquant ou malade, à plus ou moins malade, au sens de « la souffrance psy » des années 1980, puis de « malade du sida » dans les années 1990, bénéficiant d’un assouplissement de l’interdit, et de « malade du cerveau », en attente de nouvelles molécules, il est devenu usager de drogue, puis usager du dispositif de soins et espère retrouver sa citoyenneté, ses droits et devoirs.
« Aller vers » nous rappelle que la politique des drogues doit, elle aussi, aller vers des objectifs pragmatiques et concerner les risques et les dommages, ceux des populations comme ceux des usagers : réduire le nombre d’infections, d’overdoses et d’usagers en difficulté sans contact avec le système socio-sanitaire, le mésusage de traitements de substitution, le nombre de seringues qui traînent, les violences liées au trafic, etc.
Une seule stratégie ne peut répondre à ces problèmes, mais la convergence d’actions complémentaires peut aider à les rendre moins dommageables. La prise en compte de la société addictogène et de ses addictions généralisées nécessite des réponses plus adaptées que la désuète ligne de défense de l’interdit pénal et de son aiguillage malade ou délinquant censé conduire vers le soin ! Aller vers, plutôt que conduire à !