PrEP: de nouvelles formulations pour une meilleure observance

De nouveaux résultats encourageants pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) injectable et pour la PrEP orale à prendre une fois par mois ont été présentés lors de la conférence IAS 2021.

Le cabotegravir pour la PrEP en injection 

Selon des résultats présentés précédemment, on savait déjà que le cabotegravir en injection était plus efficace que les comprimés, en particulier auprès des femmes africaines. En effet, dans l’étude HPTN 084 lancée en novembre 2017, le cabotegravir à action prolongée, injecté toutes les huit semaines, s’est avéré à 89% plus efficace que la Prep quotidienne sous forme de cachets oraux (fumarate de ténofovir disoproxil / emtricitabine, TDF/FTC) pour prévenir l’infection par le VIH. L’étude avait d’ailleurs était interrompue en novembre 2020 suite à cette démonstration d’efficacité: le comité indépendant de surveillance de la sécurité et des données de l’essai avait en effet recommandé que toutes les participantes de l’étude puissent savoir quels médicaments elles avaient reçu jusqu’à présent et que celles sous PrEP orale puissent avoir accès aux injections.

Il restait à comprendre les raisons des quatre infections par le VIH qui avaient eu lieu parmi les femmes ayant reçu l’injection de cabotégravir dans HPTN 084. La Dr Sinead Delany-Moretlwe (Université de Witwatersrand) a donc présenté les résultats d’une analyse de suivi de ces quatre cas de séroconversion ainsi que des 36 infections dans le bras TDF/FTC, soit deux de plus que celles précédemment signalées :

  • Deux des femmes du bras cabotégravir n’ont jamais reçu les injections. La première ne s’est pas présentée comme prévu lors de sa première visite d’injection et l’autre, enceinte, est passée à la PrEP orale avant de recevoir des injections et ce qui suggère un problème d’observance.
  • Une troisième femme a raté plusieurs injections et n’avait pas reçu de cabotegravir pendant 16 semaines. Aucun signe de mutation conférant une résistance aux inhibiteurs de l’intégrase n’a été montré et elle a pu commencer un traitement antirétroviral (ARV) classique.
  • Enfin, il s’est avéré que la quatrième femme avait déjà le VIH au début à l’étude. Elle a eu le temps de recevoir cinq injections de cabotégravir avant d’être dépistée, et l’ARV a provoqué une diminution de la réponse immunitaire, et a donc retardé le diagnostic du VIH. Aucun signe de résistance dans ce cas non plus. 
  • Toutes les femmes, sauf une, qui ont été infectée par le VIH dans le bras oral, avaient une mauvaise observance au traitement préventif, comme le démontrent le nombre de comprimés et les taux de ténofovir mesurés au moment du diagnostic. Plusieurs d’entre elles présentaient des signes de mutations de résistance aux médicaments.

Ce nouvelles informations prises en compte, la nouvelle incidence VIH dans l’étude était de de 0,15% pour le groupe cabotégravir et de 1,85% pour le groupe PrEP orale, soit une réduction du risque d’infection de 92%.

L’islatravir pour la PrEP orale une fois par mois

L’observance est donc le champ de bataille où se gagnera la bataille de l’efficacité de la PrEP. Et si la prise quotidienne rebute certaines et certains, la PrEP orale n’a pourtant pas dit son dernier mot. Les premières données à 24 semaines de l’essai clinique de phase 2a évaluant l’innocuité et la tolérabilité de l’islatravir en prise unique orale mensuelle ont été également présentées lors de l’IAS. Elles confirment l’innocuité de cette molécule dans le cadre de la PrEP par rapport au placebo, et peu d’effets secondaires ont été constatés. Ces résultats ouvrent la voie à un essai de phase III d’évaluation d’efficacité, alors que qu’un essais est déjà en cours autour d’un implant d’islatravir offrant une année entière de protection en PrEP.