A-t-on besoin de traitements de substitution «long acting» en France?

Les premiers résultats de l’enquête Ambre ont été présentés lors du congrès ATHS en octobre 2019: que pensent les patients des traitements à libération prolongée (long acting) dans la prise en charge des troubles liés à l’usage des opiacés?

Les traitements agonistes opioïdes (TAO) sont la référence pour la prise en charge des troubles liés à l’usage des opiacés. Ils sont efficaces contre les symptômes de sevrage et le craving à condition d’être pris quotidiennement et à dose adaptée1Chevalier C et Nguyen A. Approche globale du traitement de substitution aux opioïdes. Actualités pharmaceutiques. Octobre 2017; 56 (569):23-30.Rolland B. et al. Mésusage et dépendance aux opioïdes de prescription: prévention, repérage et prise en charge. La revue de médecine interne. Août 2017;38(8):539-546.. Ces traitements sont globalement accessibles en France où différentes formes per os sont disponibles depuis 19962Auriacombe M, et al. French field experience with buprenorphine. Am J Addict. 2004;13 Suppl 1:S17-28.. Cependant, des difficultés existent: mésusages (surdosage, sniff, injections…), marché noir, rechute du fait d’un sous-dosage, stigmatisation…3Hakansson A. et al. Buprenorphine misuse among heroin and amphetamine users in Malmo, Sweden: purpose of misuse and route of administration. Eur Addict Res. 2007;13(4):207-215.Laqueille X. Addiction aux substances et traitements pharmacologiques Substance addiction and pharmacological treatment. Annales Médico-Psychologiques. 2009;167(7):508-512.

De nouvelles formes galéniques seront bientôt disponibles pour la buprénorphine. Celles-ci permettraient un effet prolongé (long acting) soit sur une semaine, soit sur un mois, en injection sous-cutanée4Vorspan F. et al. What place for prolonged-release buprenorphine depot-formulation Buvidal® in the treatment arsenal of opioid dependence? Insights from the French experience on buprenorphine. Expert Opin Drug Deliv. 2019 Sep;16(9):907-914.. Leur efficacité est similaire aux formes per os actuelles. Alors qu’apportent-elles de plus?

On peut penser spontanément qu’elles permettraient une réduction des difficultés suscitées: meilleure observance, dose constante, discrétion de la prise, réduction du mésusage… On peut également espérer un effet sur le trouble lui-même, par la mise à distance du comportement moteur quotidien en lien avec la réponse au stress lié à l’anticipation d’un syndrome de manque à venir en cas d’oubli du traitement. La diminution de ce stress quotidien et la disparition de ces conduites motrices devraient avoir une conséquence positive sur l’issue du trouble.

Pourtant, comme pour tout traitement long acting, les intervenants sont partagés entre deux pôles: certains y voient une forme de contrôle social de l’usager entraînant une aliénation à un traitement et un frein à l’usage, et d’autres un renforcement de l’efficacité du soin avec une diminution des contraintes. Mais qu’en pensent nos patients?

C’est pour fournir des éléments de réponses objectifs que l’enquête Ambre a été réalisée: elle a permis d’interroger des patients suivis dans différentes structures de soins pour connaître leur point de vue sur le TAO en cours, leurs attentes vis-à-vis de ces traitements et leur perception générale concernant un traitement long acting.

Méthode

Ambre est une enquête nationale transversale et multicentrique, réalisée auprès des patients dépendants aux opioïdes, suivis par des médecins généralistes (MG) ou des médecins exerçant en Csapa (Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie) ou en USMP (Unités sanitaires en milieu pénitentiaire). Les patients inclus étaient majeurs, traités ou initiant un TAO, acceptant de participer à l’étude et en mesure de compléter les auto-questionnaires seuls ou accompagnés.

Une première partie du questionnaire recueillait de façon anonyme les caractéristiques du patient, sa dépendance et son parcours de soin. Une seconde partie recueillait l’avis du patient sur une nouvelle formulation de buprénorphine à action prolongée, en injection sous-cutanée hebdomadaire ou mensuelle, par le biais de questions ouvertes après une courte présentation qui ne mentionnait jamais de nom commercial de ce produit.

Résultats

Entre février et juillet 2019, 68 médecins ont participé à l’enquête (31 exerçant en Csapa, 31 en médecine générale, 6 en USMP), soit 18 de plus que l’objectif initialement fixé. 366 patients ont été inclus dans l’enquête: 173 (47%) dans les Csapa, 88 (24%) chez les médecins généralistes et 105 (29%) dans les USMP. Parmi ces patients, 35% étaient âgés de 35 à 44 ans, 3/4 étaient des hommes (89% en USMP) et 49% d’entre eux étaient sous TAO depuis dix ans et plus (15 ± 9,1 ans en moyenne). Une maladie infectieuse (hépatites B, C, VIH) était rapportée par 16,5% des patients (26,7% des patients USMP) ainsi que des troubles anxieux/dépressifs rapportés par plus de la moitié des patients (55,2%). Sur le total de la population, 159 patients étaient traités par buprénorphine (43,5%), 138 par méthadone (37,7%), 58 par buprénorphine/naloxone (15,8%); et 9% débutaient leur traitement TAO au moment de l’enquête (Tableau 1). La plupart des patients (78,2%) ont indiqué que la dose optimale du traitement (permettant de ne pas ressentir d’envie forte de consommer des opioïdes) était celle prescrite (84% des patients Csapa et 80% des patients de MG). Cependant, 32,9% des patients déclarent avoir déjà eu une dose inférieure à leurs besoins au cours de l’année précédente.

Quatre-vingt onze pour cent des patients prennent toujours ou souvent la totalité de la dose qui leur est prescrite.

Pour 30% des patients (question distincte), la dose restante est gardée pour des réserves personnelles. 20,2% déclarent avaler leur comprimé de buprénorphine avant dissolution.

D’autres types de mésusages sont également reportés puisque, au cours de l’année écoulée, 10,1% des patients indiquent avoir pris leur traitement en l’injectant et 22,6% en le sniffant ou le fumant.

La contrainte la plus fréquente pour les patients avec leur TAO actuel est la nécessité de se rendre souvent à la pharmacie/au centre pour récupérer le traitement; elle est rapportée par plus de 55% des patients dans chacune des filières de soins. Vient ensuite la nécessité de penser à la prise du TAO tous les jours, contraignante pour 43,7% des patients de MG, 42,1% des patients en USMP et 33,9% des patients de Csapa.

Les difficultés liées au contexte de prise (intimité, déplacement, pas de traitement sur soi, contraintes professionnelles) ou à l’oubli de la prise du traitement sont les plus rapportées par les patients (38,2% et 25% respectivement). Pour 85,9% des patients interrogés, l’objectif d’un TAO est de diminuer/d’arrêter définitivement la consommation de drogues.

Plus de la moitié (53%) des patients participant à l’enquête se sentent prêts au changement pour un traitement à action prolongée. 58,2% d’entre eux pensent que ce changement se fera facilement (17,5%), ou plutôt facilement (40,4%), et pour 86,9% rapidement, dès mise à disposition ou dans les premières semaines/mois de mise à disposition du traitement.

Pour les patients, les aspects les plus importants de ce type de traitement long acting sont liés à sa pharmacologie/son efficacité attendue (avoir une dose constante et toujours efficace sur toute la semaine/le mois pour 86,7% des patients, ne plus avoir envie de consommer pour 81,2% d’entre eux) et à sa praticité: possibilité de prendre le médicament une seule fois par semaine/mois (80,2%), ne plus craindre de se sentir mal en cas d’oubli (80,3%), traitement plus discret par rapport aux comprimés (73,3%).

Il est notable que chez les sujets interrogés, les doses médianes restent basses en comparaison avec les recommandations (8 mg pour la buprénorphine et 60 mg pour la méthadone), surtout que 43% d’entre eux se sont sentis sous-dosés sur les douze derniers mois. Ce sous-dosage semble plus fréquent en médecine de ville mais également en prison. Ces constats nous rappellent que, trop souvent, nous pouvons inciter nos patients à réduire leur traitement parce que «cela va bien», «cela fait longtemps», «c’est l’occasion ». Cette incitation pouvant d’ailleurs être une réponse à leur attente puisque 84,4% d’entre eux aimeraient arrêter tout opiacé, y compris leur traitement. Mais ces sous-dosages sont une cause de recrudescence du craving et de rechute. Ils peuvent aussi être liés aux difficultés de prises du traitement per os (20,2% des sujets interrogés déclarent avaler leur comprimé, ce qui diminue son efficacité de près de 80%5SAMHSA/CSAT Treatment Improvement Protocols Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Section 2 Pharmacology. Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse andMentalHealthServicesAdministration (US); 2004. Report No.: (SMA) 04-3939. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64236/, ou de contexte de prise: 25% déclarent des oublis de traitement et 38,2% évoquent des difficultés liées aux déplacements, aux contraintes professionnelles ou à l’absence d’intimité). Concernant l’objectif vis-à-vis du TAO, pour 85,9% des sujets interrogés, il s’agit de diminuer/d’arrêter définitivement la consommation de drogues. Les attentes des patients sont majoritairement du côté du recouvrement de la santé, tant physique que sociale: 95,5% recourent au traitement pour ne plus ressentir le manque, 89,2% pour prendre moins de risque avec leur santé et 81,9% pour améliorer leurs relations socioaffectives (Figure 1); alors que les contraintes sont surtout liées aux modalités de dispensation (passage en pharmacie, Csapa) et à la prise quotidienne.

L’intérêt pour une forme long acting est marqué; les réponses à cette enquête montrent un désir de contrôle de son trouble, avec absence de symptôme de manque, absence de craving, absence de consommation, et une réduction des contraintes de traitement.

Cette étude nous montre que les usagers du système de soins interrogés se positionnent d’abord en tant que patients, en attente d’un traitement efficace, pratique, avec le moins de contraintes possible. La contrainte exprimée est liée au besoin d’être attentif à prendre un traitement quotidien au détriment de l’investissement dans le reste de leur vie, et non à la perte de conserver une possibilité d’usage de substances psychoactives. Les patients se placent donc plutôt du côté de la liberté de se soigner que de celle de consommer.

Pour assumer ce choix, un traitement long acting leur paraît judicieux, et une majorité des patients interrogés (53%) se déclare prête à l’essayer.

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