San Francisco: baisse du nombre des infections VIH et mise sous traitement ARV plus rapide, malgré des inégalités d’accès

Le ministère de la santé publique de San Francisco a publié le 1er septembre son rapport épidémiologique annuel 2015 pour le VIH/sida. Un rapport attendu, tant la ville américaine fait figure de modèle, et qui montre que le nombre d’infections par le VIH nouvellement diagnostiquées a continué de baisser, que les gens vivant avec le VIH ont plus rapidement accès aux soins et parviennent à une suppression de la charge virale plus tôt. Mais des disparités importantes demeurent, qui concernent en particulier les hommes et les femmes afro-américaines, qui ne profitent pas autant de ses progrès que la population de la ville dans son ensemble.

San Francisco a fait des progrès notables vers la réalisation des objectifs de son initiative “Getting to Zero” —zéro nouvelle infection, zéro décès dus au VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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/sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome.
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et zéro stigmatisation pour les personnes vivant avec le VIH—. Les cas d’infections nouvellement dépistés ont diminué lors de la dernière décennie, particulièrement à partir de 2012. Le nombre de personnes infectées par le VIH nouvellement diagnostiquées est passé de 309 en 2014 à 255 en 2015, soit le chiffre le plus bas depuis le début de l’épidémie. Cette baisse (17%) est équivalente à celle de l’année dernière (près de 18%).

Nombre de personnes diagnostiquées, morts et prévalence HIV, 2006-2015, San Francisco

Un profil épidémique spécifique

Le rapport revient également sur la spécificité de l’épidémie locale : Par rapport aux États-Unis dans leur ensemble, les personnes nouvellement diagnostiquées à San Francisco sont plus souvent des hommes gay et blancs. Les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSHHSH Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. 
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) représentent la plus grande part des personnes nouvellement diagnostiquées, 72% (contre 54% au niveau national), tandis que 9% (vs 19%) sont des femmes et 2% sont transgenres, pour la plupart des femmes. En ce qui concerne les communautés touchées, 42% (vs 27% au niveau national) des personnes sont blanches, 26% (vs 24%) latino-américaines, 17% (vs 43%) afro-américaines et 12% (vs 2%) asiatiques ou des îles du Pacifique. 

Nombre d'hommes diagnostiqués VIH par catégories de transmission, 2006-2015, San Francisco

Au niveau national, ce sont les personnes de la tranche entre 20 et 29 ans qui connaissent le taux le plus élevé d’infection par le VIH, avec 36% des cas de nouveaux diagnostics en 2014. A San Francisco, les personnes nouvellement diagnostiquées sont un peu plus âgés, puisque 30% (vs 24% au niveau national) ont entre 30 et 39 ans. En outre, 13% avaient entre 18 et 24 ans, 23% entre 25 et 29 ans, 22% (vs 19%) entre 40 et 49 et 11% (vs 16%) avaient plus de 50 ans lors du diagnostic. Aucun nourrisson ou enfants de moins de 13 ans n’a été diagnostiqués séropositifSéropositif Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps spécifiques dirigés contre un agent infectieux (toxo-plasme, rubéole, CMV, VIH, VHB, VHC). Terme employé, en langage courant, pour désigner une personne vivant avec le VIH.
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à San Francisco depuis 2005.

PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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et cascade de soin 

Pour très encourageants que soient ces chiffres il est actuellement impossible de distinguer ce qui est imputable à l’augmentation de l’offre de dépistage, à une meilleur entrée dans le système de soins, à l’effet traitement ARV comme outil de prévention (TaspTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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), à la meilleur prise en compte des infections sexuellement transmissibles dans la prise en compte de la santé sexuelle, et à la Prep, apparut plus tardivement à San Francisco. 

L’accélération de la baisse des nouveaux diagnostics en 2012 coïncide avec l’autorisation d’utilisation du Truvada® (ténofovir / emtricitabine) dans le cadre de la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Si, pour les premières années, la Prep n’avait probablement pas encore eu le temps d’infléchir le nombre de contamination, son utilisation s’est rapidement répandue au cours des deux dernières années. Une enquête récente avance le chiffre de plus de 6000 habitant de San Francisco sous Prep, soit environ 20% des homosexuels et bi les hommes de la ville. L’impact de la Prep pourrait donc vraisemblablement commencer à se faire sentir, particulièrement dans le cadre d’une cascade de prévention et de soins efficace.

Evaluation de l'impact de la Prep à SF, selon l'usage

En effet, San Francisco continue de faire mieux que l’ensemble des États-Unis en terme d’entrée dans le système de soin, de dépistage, d’initiation du traitement et de suppression de la charge viraleCharge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme..). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, participent à la décision de traitement par les antirétroviraux.
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. Ainsi, 93% des personnes susceptibles de vivre avec le VIH connaissent leur statut. La proportion de personnes diagnostiquées tardivement (progressant vers un stade sida dans les 3 mois suivant le dépistage) est tombé à 16% à San Francisco en 2014, contre 23% au niveau national.

Cascade de soin des personnes vivant avec le VIH, San Francisco et Californie

Notons au passage que les Etats-Unis font globalement moins bien que nombre de pays en ce qui concerna la cascade, comme la France ou la Cote d’Ivoire. En effet, le pourcentage de personnes séropositives arrivant à avoir une charge virale VIH contrôlée, soit le bout de la cascade, est de 30% seulement.

Estimation globale (2014-2015) et marge qui reste à atteindre pour les objectifs 90-90-90

Pourcentage de personnes séropositives avec charge virale indétectable

La ville a mis en place un programme, RAPID, qui vise à mettre sous traitement rapidement les personnes diagnostiquées, idéalement le jour même —un des thèmes centraux de la dernière CROICROI «Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections», la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes annuelles où sont présentés les dernières et plus importantes décision scientifiques dans le champs de la recherche sur le VIH.
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2016 et de l’IAC 2016 à Durban—. A San Francisco, en 2014, 84% des personnes séropositives sont entrées dans le système de soins dans le mois suivant leur diagnostic (Ce chiffre était de 72% en 2013) et 91% ont été prises en charge dans les trois mois (contre 82% l’année précédente. Les trois quarts des personnes concernées ont vu leur charge virale devenir indétectable moins d’un an après qu’elles ont appris leur séropositivité. La durée médiane du temps entre le diagnostic du VIH et TAR était de 21 jours et le temps médian jusqu’à la suppression virale était de 88 jours.

Des disparités subsistent néanmoins

Ces résultats très encourageants sont néanmoins tempérés par les chiffres alarmant concernant certaines populations, en particulier parmi les Afro-Américains : les disparités subsistent et semblent même s’accentuer pour ce groupe n’a pas connu les mêmes progrès que la population de la ville dans son ensemble. C’est la seule communauté dans laquelle le nombre de nouveaux diagnostics est stable au lieu de diminuer.

Nombre de personnes diagnostiquées VIH par populations, 2006-2015, San Francisco

 Ainsi, les hommes noirs connaissent le plus important taux d’infection par le VIH à San Franciso, avec 140 personnes concernées pour 100000 en 2015, contre 52 chez les hommes blancs et 83 chez les hommes latino-américains. Même chose chez les femmes noires, qui ont le taux d’infection le plus fort chez les femmes, avec 31 pour 100000.

Taux annuel d'hommes diagnostiqués VIH pour 100 000 personnes, par population, 2006-2015, San Francisco

Taux annuel de femmes diagnostiquées VIH pour 100 000 personnes, par population, 2006-2015, San Francisco

La population afro-américaine est également plus susceptibles d’être dépistée tardivement (22%), moins susceptibles de commencer un traitement dans le mois suivant le diagnostic (67%) et moins susceptibles de connaître une suppression virale dans l’année suivant le dépistage (53%); Enfin, les hommes et les femmes noirs vivant avec le VIH ont une mortalité plus élevée par rapport à la population de San Francisco dans son ensemble.

Autre population-clé dans la riposte à l’épidémie, les HSH connaissent des résultats encourageants dans certains domaines, comme les chances de survie à 5 ans ou la probabilité d’atteindre une charge virale indétectable, mais ils connaissent aussi les taux d’infections sexuellement transmissibles les plus élevés. Le nombre de gonorrhée rectale et de syphilis a ainsi augmenté régulièrement dans les 5 dernières années et de nombreuses personnes n’ont pas accès à un dépistage régulier.

Syphilis précoce chez les HSH selon le statut sérologique, 2006-2015, San Francisco

Reste que San Francisco est un modèle important à plébisciter, notamment pour les villes qui ont pour ambition d’atteindre les objectifs 90-90-90 de l’Onusida, comme c’est le cas d’Amsterdam ou de Paris, et ce, même s’il est probable que le modèle californien soit peu exportable, vu par les particularités de la ville et de son histoire dans la lutte contre le sida et les spécificités du système d’assurance maladie nord-américain.

Bibliographie

San Francisco Department of Public Health. HIV Epidemiology Annual Report 2015. September 2016.