Cet article a été publié dans le Swaps n°72 qui propose un dossier spécial consacré aux « Nouveaux Produits de Synthèse »
Après avoir constaté l’existence d’une frange en augmentation de jeunes usagers de cannabis avec des signes de dépendance ou d’abus et l’absence de stratégies de prise en charge faisant consensus quant à leur efficacité, le choix s’est porté sur un classique essai clinique de traitement des adolescents abuseurs ou dépendants du cannabis.
Il s’agissait aussi du côté français, en l’occurrence la Mildt à l’époque, de soutenir la recherche clinique sur les addictions, en particulier dans le champ de l’usage de cannabis, dominé par les approches pyschodynamiques. Ensuite, de promouvoir le développement de nouvelles approches de prise en charge répondant à un problème croissant de la jeunesse.
Ce choix a été fait dans un groupe de pilotage associant les institutions et des chercheurs, pour la France Olivier Phan, pédopsychiatre au Centre Émergence, rejoint par Jean-Pierre Couteron (Centre départemental d’aide pour toxicomanes [CEDAT]). Ces chercheurs ont conduit toutes les opérations scientifiques qui aboutissent aujourd’hui à deux publications : l’une1Phan O, Henderson CE, Angelidis T et al. European youth care sites serve different populations of adolescents with cannabis use disorder. Baseline and referral data from the INCANT trial. BMC Psychiatry 2011;11:110., en 2011, met en exergue la diversité des approches et des clientèles entre pays ; l’autre est parue en 2013 dans Drug and Alcohol Dependance2Rigter H, Henderson CE, Pelc I et al. Multidimensional family therapy lowers the rate of cannabis dependence in adolescents: a randomised controlled trial in Western European outpatient settings. Drug Alcohol Depend 2013;130(1-3):85-93..
Les choix successifs ont porté sur le design (un classique essai randomisé), la population, les centres participants, la stratégie thérapeutique mise à l’épreuve et la référence.
La population et les centres
En France comme ailleurs, l’approche de prise en charge des jeunes en difficulté avec le cannabis est diverse. Les centres participants étaient urbains, publics et gratuits ou remboursés pour les jeunes ou leur famille. Ils devaient aussi avoir une équipe volontaire et prête à s’investir dans une nouvelle stratégie et dans un long et méthodique protocole de recherche, ce qui n’est pas courant en extrahospitalier, et dans le champ des addictions.
Les centres de chaque pays ne reflètent que leur propre pratique et non un « modèle » qui serait national. Les jeunes inclus, de 13 à 18 ans, devaient répondre à la définition d’abus ou de dépendance au cannabis tels que caractérisés dans le DSM-IV et avoir un parent acceptant de participer activement à la prise en charge et à la recherche. L’article de O. Phan montre la diversité des profils des jeunes participants qui renvoient aux usages collectifs des substances mais aussi au cadre juridique des drogues illicites et son application et à l’organisation des soins. Ces jeunes, avec un forte dominante masculine (80 à 93%), une proportion très élevée de familles d’origine étrangère (27 à 73%), un fort niveau de scolarisation (66 à 89%) mais aussi d’emploi ou de petits boulots (5 à 73%) et, enfin, d’interpellations dans les trois derniers mois (de 17 à 53%). Ce qui différencie fortement les centres est le mode d’arrivée dans la structure (referral), si dans l’essai on trouve presque à part égale des demandes de la famille ou du jeune et des demandes sur injonction judiciaire, celles-ci prévalent à La Haye ou Genève, sont à part égale avec le recours individuel à Berlin, et moindres à Bruxelles et Paris (où elles sont très rares). Une fois corrigées par le mode d’entrée dans la prise en charge, les différences entre les populations d’usagers de chaque centre disparaissent. Elles posent cependant un défi pour un essai multicentrique mais sont aussi une chance pour renforcer sa validité externe.
Au total, 721 jeunes ont été évalués pour leur éligibilité et 450 inclus répartis entre les deux bras dans les centres de façon aléatoire (212 en Multidimensional Family Therapy [MDFT], 238 en Treatment As Usual TAU). Respectivement 89 et 90% ont eu l’évaluation à 12 mois.
Le modèle MDFT a été mis au point en 1985 par les américains Howard Liddle et Cindy Rowe. Il a fait l’objet d’approches classiques de validation dans le contexte américain. C’est un modèle pragmatique qui combine des interventions sociales ou éducatives et des approches de thérapie individuelle plus classique, dans un cadre formalisé, ce qui fait la différence avec les approches utilisées en France notamment, qui repose sur la qualification, la compétence et l’expérience des praticiens, psychiatres ou psychologues.
L’agencement de ces interventions est adapté aux situations individuelles. Le modèle MDFT considère la problématique d’abus ou de dépendance comme participant d’un ensemble de problématiques plus larges sur lesquelles il est possible et nécessaire d’agir pour créer un contexte favorable à un comportement moins problématique. Ces dimensions sont celles concrètes de la vie de l’adolescent et de ses relations avec son environnement. La famille est considérée comme ayant un rôle instrumental dans la transformation des relations et des contextes de vie. L’approche MDFT implique les parents ou la famille, et selon les situations d’autres intervenants, notamment ceux du milieu scolaire. A côté des séances classiques impliquant le jeune ou ses parents, la pratique MDFT peut se traduire par des conversations téléphoniques avec les acteurs de la vie du jeune.
C’est une stratégie intensive qui peut comporter deux ou trois séances par semaine sur une durée de plusieurs mois.
L’essai Incant (www.incant.eu) avait aussi pour objectif du côté des créateurs de l’approche MDFT de mettre au point et de tester un modèle d’intervention adapté aux contextes juridiques, culturels et professionnels des pays d’Europe de l’Ouest.
Pour évaluer la supériorité de l’approche MDFT, classiquement, le traitement de référence était celui habituel en pratique dans les centres participants (TAU), le plus souvent un counselling individuel, des approches cognitivo-comportementales et, en France, une approche psychodynamique.
Les résultats sont mesurés par une échelle (Adolescent Diagnostic Interview-light) et le nombre de jours de consommation obtenu par une approche de mémorisation nommée time-line follow back method.
En intention de traiter (trois sorties avant le début en MDFT, 10 en TAU), la rétention à 3 mois et jusqu’à la fin u traitement a été supérieure en MDFT (95 versus 73% et 90 versus 48%), les centres ayant des valeurs diverses de rétention pour le TAU.
A 12 mois, il n’y a pas de différence entre les deux approches pour les critères : abus/dépendance (passant de 100 à 71% et 74%) montrant principalement une transition vers un usage moins sévère (c’est-à-dire de la dépendance vers l’abus ou vers ni l’un ni l’autre) avec une certaine hétérogénéité entre les centres due à des différences dans la rétention, le nombre de symptômes de dépendance (de 7 à l’inclusion à 4 dans les deux bras) et, là encore, une hétérogénéité liée à la durée effective de prise en charge, le nombre de jours de consommation, 61 en moyenne au départ, baisse de 43% en MDFT et de 31% en TAU, différence non significative. La séparation en deux groupes, selon la médiane du nombre de jours d’usage à l’inclusion, montre une supériorité de la MDFT pour le groupe des gros consommateurs.
Avec des variations, les résultats de la comparaison MDFT/TAU sont qualitativement les mêmes dans chaque centre : une amélioration dans les deux bras, mais modérée et plus de rétention et une baisse plus marquée des jours de consommation des gros consommateurs. Il n’a pas été possible de poursuivre le suivi au-delà de 12 mois faute de ressources. De plus, il n’a pas non plus été possible pour des raisons de taille de comparer plus finement selon les traitements de référence (TAU).
La comparaison avec les résultats d’autres essais est limitée par l’absence d’études, notamment en Europe. La question est évidemment de savoir si des interventions plus légères auraient des résultats similaires.
Tout ça pour ça ?
Que nous apprend INCANT ?
INCANT nous apprend que prendre en charge les adolescents qui sont en difficulté avec le cannabis est possible, efficace, que l’on peut améliorer les symptômes de dépendance ou d’abus et réduire la consommation, l’abstinence n’étant pas l’objectif. Les différences en faveur de l’approche MDFT sont systématiques dans la comparaison mais n’atteignent pas, sauf pour les jours de consommation, des cas plus sévères. Les thérapies classiques en usage en Europe, fonctionnent, même si elles n’ont pas été mises à l’épreuve de l’essai clinique. Le résultat logique de ces observations est que la MDFT, plus lourde en intensité et donc en ressources professionnelles, pourrait être réservée aux cas les plus lourds.
INCANT a montré aussi la faisabilité de la recherche sur les usages de cannabis qui ne sont pas que festifs pour une fraction (petite) mais significative (la population d’usagers augmente). Elle montre tout l’intérêt d’une approche coordonnée de la recherche en Europe qui accroît la validité des résultats de la recherche au-delà d’un contexte qui serait jugé comme singulier, ce qui est souvent le cas en France. Elle montre aussi que les équipes françaises réussissent parfaitement à s’inscrire dans un projet transnational.