Prévention — Offre de Tasp, proposition de traitements et libertés individuelles

Un débat contradictoire a ouvert de nouvelles questions, lundi 23 Juillet à Washington. Débat qui met en lumière le retard aux soins observe aux Etats-Unis, si on le compare à la Colombie Britannique canadienne ou à la France (FHDH). Au centre du débat, le Tasp (Treatment as Prevention) avec 96 % de réduction du risque de transmission du Vih dans l’essai HPTN 052, certes ne concernant «que» l’Afrique et la transmission entre hommes et femmes. Le traitement précoce du partenaire séropositif qui, en écrasant la charge virale, protège son ou sa partenaire est toujours au centre de tous les débats.

D’autant que, si l’efficacité du TasPTasp «Treatement as Prevention», le traitement comme prévention. La base du Tasp a été établie en 2000 avec la publication de l’étude Quinn dans le New England Journal of Medicine, portant sur une cohorte de couples hétérosexuels sérodifférents en Ouganda, qui conclut que «la charge virale est le prédicteur majeur du risque de transmission hétérosexuel du VIH1 et que la transmission est rare chez les personnes chez lesquelles le niveau de charge virale est inférieur à 1 500 copies/mL». Cette observation a été, avec d’autres, traduite en conseil préventif par la Commission suisse du sida, le fameux «Swiss statement». En France en 2010, 86 % des personnes prises en charge ont une CV indétectable, et 94 % une CV de moins de 500 copies. Ce ne sont pas tant les personnes séropositives dépistées et traitées qui transmettent le VIH mais eux et celles qui ignorent leur statut ( entre 30 000 et 50 000 en France).
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a fait que cette indication de traitement antirétroviral à visée préventive figure dans nombre de recommandations notamment américaines (2012) et françaises (2010 assez timidement), on devra par ailleurs attendre (2015 ?) pour connaitre les résultats de la grande étude mondiale START pour savoir si le traitement précoce a aussi un intérêt individuel.

Depuis mars 2012, les lignes directrices DHSS (USA) recommandent le début d’un traitement pour les personnes ayant un taux de CD4 de plus de 500. Cette recommandation a été également adoptée en juillet par l’International AIDS Society (IAS). Les lignes directrices UK, WHO et EACS conservent quant à eux la recommandation de commencer le traitement lorsque le taux des CD4 est à 350. Mais il faudra donc compter avec la gigantesque étude START qui recrute plus de 4 000 personnes séropositives avec un taux de CD4 de plus de 500 dans 35 pays à travers le monde en comparant l’initiation d’un traitement antirétroviral à un taux de 500 CD4/mm3 versus un taux de 350/mm3. Les premiers résultats seront disponibles en 2015.

L’indication du traitement à visée préventive, dans le sillage des essais de Tasp, figure explicitement dans les recommandations de l’OMS date du 18 Avril (recommandation n°5). On notera d’ailleurs qu’il n’est pas prévu de recommandations actualisées d’experts par rapport à celles de 2010 en France, entre autres faute de nouveautés… Et que le groupe d’Experts a par ailleurs émis un avis autonome sur la PrepPrep Prophylaxie Pré-Exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d'éliminer le risque d'infection, en prenant, de manière continue ou «à la demande», un traitement anti-rétroviral à base de Truvada®. 
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D’un côté du débat sur le Tasp, Julio Montaner (Vancouver, Canada) et sa gouaille sud-americaine, qui démontrait que « le Tasp, c’est simple » ; de l’autre, Kenneth Mayer (Harvard, Etats-Unis) qui affirmait : «Le Tasp, c’est compliqué.»

Opposition de deux modèles sanitaires et sociaux, donc. D’une part, l’exemple de la Colombie britannique souvent cite a l’IAC 2012 (Canada) où les nouvelles infections VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi.
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ont considérablement baissé sous le poids de la prévention combinée et de l’accès au soin «gratuit» – Montaner martelant le mot «free» sous les applaudissements des Américains présents dans la salle (Prévention combinée : préservatif + échanges de seringues + produits de substitutions aux opiacés + counselling + Tasp, etc.). La Colombie Britannique étant elle-même un modèle a l’intérieur du Canada par rapport à d’autres provinces (cf ci-dessous).

> Evolution des dépistage VIH + au Canada par région et par an(taux pour 100,000 pop)

Les difficultés américaines

D’autre part l’Amérique avec ses propres difficultés économiques :

– 1,3 dizaine de milliards (trillions) de dollars de déficit fédéral pour 20 11;
– 5 ans de gel des financements fédéraux;
– Réductions des programmes de prévention;
– Beaucoup d’associations communautaires fermées faute de financement, etc

Difficultés qui expliquent la cascade si péjorative de soins aux Etats-Unis (LIEN) que K Mayer explique ainsi :

– Seulement 69% des personnes dépistés VIH restent au de de 12 mois après le diagnostic le plus souvent par manque de couverture sociale;
– Encadré ces personnes pour améliorer le maintien dans le soin coûte 1,200 $ par personne;
– Les Interventions pour améliorer l’adhérence augment le taux de personnes indétectables de 15%;
– La réduction de la transmission grâce au traitement antirétroviral varie de 15% à 44%.

L’acceptabilité du Tasp

Mais réduire la question du Tasp à sa seule dimension économique serait une erreur. D’autres obstacles peuvent se lever contre le Tasp. A commencer par son acceptabilité. Ou plutôt sa non-acceptabilité. C’est le message adressé à la communauté internationale, en séance plénière, par Nelly Mugo, gynécologue et chercheuse à l’hôpital de Kenyetta au Kenya. Elle a montré qu’à Soweto, en Afrique du sud, 20% des personnes VIH+ à qui on proposait un traitement anti-vih le refusait, notamment par craintes de stigmatisation. Plus encore dans une cohorte du Kenya, 42% des hommes et 31% des femmes séropositifs ne veulent pas d’un traitement antirétroviral dans le seul but de protéger leur(s) partenaire(s). Sans doute que l’OMS devra intégrer ces données dans l’analyse des 8 millions de personnes vivant avec le VIH qui ne sont pas sous traitement antirétroviral -et si, l’on en croit Bill Gates, ne le seront jamais: Combien par absence de dépistage? Combien par attente de traitements disponibles? Et combien par refus?

Peut-être simplement parce que l’on oppose traitement comme outil de prévention et traitement utile pour la personne. Pas certain qu’à terme, la poussée du concept d’inflammation chronique, celui du vieillissement accéléré par le vih («aging»), le remplissage progressif et délétère des réservoirs sans traitement, le concept de «cure» ne fassent pas converger intérêts collectif et individuel du traitement précoce du VIH. Thérapeutique et prophylaxique donc.

>>> Washington 2012

Toute l’actualité de Washington 2012 est sur Vih.org. A l’occasion de la conférence, Vih.org participe à l’Agence de presse francophone mise en place par Sidaction.
Les photos et l’ambiance de la conférence sont sur Vu.vih.org.