Cet article a été publié dans le Transcriptases n°148, consacré à la 16e ICASA 2011.
Fort de ce constat, la coinfection TB-VIH a occupé une place importante dans les débats lors des dernières assises de l’ICASA à Addis Abeba. On ne s’attendait pas à une révolution sur cette question, mais ces débats ont eu le mérite de rappeler aux participants certains aspects essentiels de la gestion de la coinfection TB/VIH, à savoir :
– l’intérêt de la collaboration entre les deux programmes ;
– les problèmes de diagnostic de la tuberculose ;
– à quel moment débuter le traitement ARV par rapport au traitement antituberculeux chez un patient co-infecté.
Les équipes éthiopiennes, qui tiennent une place remarquable dans la recherche dans ce domaine depuis plusieurs années, étaient particulièrement à l’honneur.
La collaboration entre les deux programmes
Tous les acteurs estiment que pour arriver à bout de la coinfection TB/ VIHVIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’institut pasteur de paris; découverte récemment (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc montagnier et à Françoise Barré-Sinoussi. il faudra une plus grande collaboration entre les deux programmes. Mais comment arriver à cette collaboration tant souhaitée?
Trois modèles de collaboration possibles (voir figure 1):
La référence
Ici les patients tuberculeux seront référés vers les services de prise en charge du VIH pour un dépistage et éventuellement l’instauration d’un traitement ARV. En retour, les personnes testées séropositives pour le VIH seront référées vers les centres anti tuberculeux pour la recherche de la tuberculose et une éventuelle prise en charge.
L’intégration partielle ou modèle semi intégré
Il consiste à mettre à disposition des centres anti tuberculeux du cotrimoxazole et des ARV pour le traitement intégré des deux pathologies. A l’inverse, dans les centres de prise en charge du VIH, une radiographie et un examen des crachats à la recherche d’une tuberculose sont réalisés. Dans ce modèle, la circulation des infirmiers entre les deux services doit être favorisée.
Modèle de totalement intégré
Ici les deux activités sont effectuées dans un même service et par le même personnel.
Aujourd’hui, les pays du sud travaillent tant bien que mal à la collaboration entre les deux programmes comme l’attestent ces résultats présentés à Addis. Une étude réalisée en Zambie a démontré qu’avec la collaboration des deux programmes le nombre de tuberculeux testé pour le VIH était passé de 43 % en 2006 à 90 % en 2010 dans la province Sud du pays1K. Cuthbert, A. Lutanga, M. Kebby, Z.Nancy, C. Francis, M. Johanzi, et al. Scaling up TB/HIV services – the experience of southern province, Zambia. Présentation ICASA 2011 MOAB0201.. Cette collaboration a permis de mettre à disposition des centres antituberculeux des tests pour le dépistage du VIH et de référer les tuberculeux séropositifs vers les sites de prise en charge ARV.
Seii M. J. et al. ont démontré à travers leur étude rétrospective sur une cohorte en milieu rural au Kenya que l’intégration des services TB et VIH permet également de réduire le temps d’initiation aux ARV des patients coinfectés2Seii M. J. Reduced Time to Initiation of Anti-Retroviral Therapy at Integrated TB/HIV Sites Compared to Non-Integrated Sites : A Retrospective Cohort Study in Rural Kenya. Présentation ICASA 2011 MOPDB0204..
Le problème du diagnostic microbiologique de la tuberculose
Malgré les progrès réalisés dans les pays en développement, le diagnostic de la tuberculose basé sur la recherche du BK dans les crachats (technique de coloration du Ziehl Neelsen) et sur la radiographie pulmonaire pose encore de sérieux problèmes. Ces pays souffrent d’une part de la faible disponibilité de moyens techniques, et d’autre part de la faible disponibilité de ressources humaines de qualité pour interpréter et donner des résultats fiables.
Ramatou Abba et coll. ont présenté une étude réalisée au Niger3Ramatou Abba, Franck Lamontagne, Mohamadou SOULEYMANOU, Oumarou SEYBOU, Yahayé HANKI, Sanata DIALLO, Grégoire LURTON, Saidou MAMADOUl. Hétérogénéité des pratiques et difficultés diagnostiques de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH à Niamey, Niger. Présentation ICASA 2011 MOPE024. illustrant bien les difficultés rencontrées en pratique. Les nouvelles recommandations de l’OMS élargissent le screening clinique qui doit aboutir à une recherche de tuberculose : dans cette étude 76% des patients avant mise sous ARV étaient éligibles pour cette recherche. La valeur prédictive des signes évocateurs est en revanche faible, ce qui, couplé à la faible sensibilité du ZN, aboutit à une très faible proportion de sujets pour lesquels un diagnostic de certitude peut être porté : 8/156 (5%). Pour 95% des sujets restants, le soignant doit utiliser une stratégie de diagnostic beaucoup plus délicate, associant notamment différents examens d’imagerie qui ne se limitent pas à la radiographie pulmonaire (car une importante proportion des tuberculoses sont extrapulmonaires) et une antibiothérapie non spécifique d’épreuve. Des pratiques très hétérogènes ont été observées traduisant les difficultés des soignants et l’absence de recommandations précises et/ou suffisamment maîtrisées.
Face à cette situation, la microscopie à fluorescence pourrait apporter un certain bénéfice en terme de sensibilité, mais aussi réduire la charge de travail pour les techniciens là où il en existera, comme l’a confirmé l’étude présentée par Fantaye G. M. et al4Fantaye G.M. Gossa E. Mattanovich D. Fluorescence microscopy shortens time to mycobacterium tuberculosis diagnosis and reduces laboratory work loads. Présentation ICASA 2011 MOPDB0203. à l’ICASA : le microscope à fluorescence a augmenté considérablement le taux de détectabilité de la tuberculose et réduit significativement le temps de la technique par rapport au Ziehl Neelsen. Certes nul ne met en cause l’avantage que le microscope à fluorescence apportera au diagnostic de la tuberculose, par contre nous sommes en droit de nous poser les questions suivantes:
– Quel délai pour que les pays du Sud bénéficient de tels équipements?
– Des mesures suffisantes seront – elles prises pour assurer un programme de maintenance régulier et performant une fois ces équipements installés?
– Des dispositions seront-elles prises pour améliorer le circuit d’approvisionnement en réactifs?
Les pays du Sud doivent avoir une réflexion sur ces questions et prendre des décisions courageuses pour améliorer ces insuffisances avant d’entamer une mise à échelle de ces microscopes à fluorescence. C’est à ce prix qu’on brisera le cercle vicieux d’équipements installés mais non opérationnels dans ces pays.
Quand commencer un traitement ARV par rapport au traitement antituberculeux chez un patient coinfecté?
Concernant le début du traitement ARV par rapport au traitement anti tuberculeux, une équipe éthiopienne5Degu Wondwossen A. Habtewold A. Yimer G. Makonnen E. Worku A. Sonnerborg A. et al. Efficacy as well as safety of immediate versus deferred initiation of HAART in TB/HIV co-infected patients with CD4 counts less than 200 cells/mm3. Présentation ICASA 2011 MOAB0205. a montré les résultats préliminaires d’un essai comparant 3 bras: traitement ARV 1 semaine après le début du traitement antituberculeux, ou 4 semaines ou 8 semaines. Aucune différence significative n’a été observée entre ces différentes options, quel que soit le niveau de CD4. Il a été cependant noté une tendance au sur-risque de mortalité en cas de traitement très précoce chez les sujets ayant plus de 50 CD4/mm3. Ces résultats ne sont pas superposables à ceux des essais précédents publiés en Octobre 2010 dans le NEJM : CAMELIA6Blanc F-X, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011 ;365 :1471-81. qui a mis en évidence un bénéfice global à traiter précocement (à 2 semaines versus 8 semaines) dans la population étudiée, qui était cependant caractérisée par une médiane de CD4 très basse (25/mm3), et les essais SAPIT7Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011 ;365 :1492-501. et STRIDE8Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med 2011 ; 365 :1482-91. qui ont montré un bénéfice au traitement précoce mais uniquement chez les sujets avec CD4<50/mm3. Dans SAPIT, les IRIS et effets indésirables des médicaments étaient plus fréquents chez les sujets avec CD4>50/mm3 traités précocement sans aucun bénéfice sur la survie ou les événements classant sidaSida Syndrome d’immunodéficience acquise. En anglais, AIDS, acquired immuno-deficiency syndrome. conduisant les auteurs à recommander de différer le traitement pour cette catégorie de patients.
Finalement, Diane Havlir de San Francisco9Diane Havlir. Achieving Universal Access to HIV Treatment for TB Patients- Science and Politics. Présentation ICASA 2011 THPL05. a conclu que l’attitude la plus simple et rationnelle en contexte de ressources limitées était de recommander de débuter le traitement ARV pour tous 2 semaines après le traitement anti-tuberculeux.
A la lumière de ces résultats, nous pouvons dire que les gestionnaires de programmes tuberculose et VIH ont suffisamment d’arguments pour opérer des choix stratégiques dans les pays. Ces choix pourront concerner les aspects suivants : le moment propice au début du traitement ARV chez les patients coinfectés, l’amélioration du diagnostic de la tuberculose en général et particulièrement chez les patients coinfectés et enfin l’amélioration de la collaboration entre les deux programmes.