Restauration immunitaire — IRIS : l’observation d’un cas de lèpre dans l’Ohio

Le syndrome de restauration immunitaire (IRIS) peut prendre des formes parfois surprenantes. Témoin, cette observation d’un cas de lèpre chez un homme n’ayant jamais quitté les Etats-Unis, rapporté dans le New England Journal of Medicine.

Un homme de 41 ans, diagnostiqué positif pour le VIH un mois auparavant, consulte pour un muguet buccal. Il est alors mis sous traitement antirétroviral (zidovudine, lamivudine, éfavirenz). Un mois plus tard, il consulte à nouveau. Il présente, au niveau du mollet gauche, des nodules cutanés érythémateux, indurés, oedématiés, tendus et douloureux, accompagnés de plaques. Son taux de lymphocytes T CD4+ est passé de 14 à 246/mm3 et sa charge virale a chuté de 244 861 à 109 copies/ml.

Les biopsies des lésions cutanées montrent des infiltrats lymphocytaires au niveau du derme ; les colorations puis la PCR révèlent la présence de Mycobacterium leprae dans des macrophages spumeux. Le diagnostic de lèpre est établi. Un traitement par dapsone et minocycline est prescrit pendant trente mois. Les lésions de la jambe desquament, font place à des ulcérations qui se referment dans un second temps. Le patient reste ensuite asymptomatique, à l’exception de douleurs neuropathiques bilatérales persistantes des membres inférieurs qui peuvent en partie s’expliquer par un diabète.

Ce patient vivait dans l’Ohio et n’était pas sorti des Etats-Unis. Mais il était né et avait vécu jusqu’à l’âge de dix-huit ans dans le Mississipi. Il y avait pratiqué la chasse au tatou, réservoir naturel du bacille, et avait été en contact direct avec des carcasses. « L’exposition aux tatous des années avant le développement d’un syndrome immunodéficitaire acquis suggère qu’une altération de l’immunité cellulaire par le VIH a probablement facilité l’éclosion préclinique de l’infection par M. leprae, soulignent les auteurs. La reconstitution de l’immunité à la suite du traitement antirétroviral a permis chez ce patient le développement d’une lèpre tuberculoïde borderline et réversible.« 

On distingue deux types d’IRIS. L’IRIS « paradoxal » consiste dans l’exacerbation de symptômes cliniques ou dans l’apparition de nouvelles manifestations, souvent atypiques, d’une pathologie diagnostiquée et traitée avant la mise sous traitement antirétroviral. L’IRIS « démasquant » voit le développement, après mise sous ARV, de nouveaux symptômes cliniques, dévoilant une pathologie qui préexistait mais était restée muette cliniquement. C’est le cas de l’observation ci-dessus. 

> Acute leprosy in Ohio during treatment of HIV-AIDS (pdf, 628Ko) / M. M. Sopirala et al. – New England Journal of Medicine, vol. 365, n° 16, 20 octobre 2011. – Pp. 1549-1551.

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