Haut Conseil de la Santé Publique — Dépister la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) vient de mettre en ligne le rapport et l’avis de son groupe de travail sur l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma dans le diagnostic de la tuberculose. L’HCSP recommande de dépister systématiquement la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH (PvVIH), surtout si le taux de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 200 par mm3 et en présence de facteurs de risque d’exposition (origine d’un pays d’endémie, précarité socio-économique).

Ce dépistage doit faire partie du bilan initial lors de la découverte de la séropositivité VIH. Il doit être répété s’il est négatif au départ, s’il existe des risques d’exposition et si son résultat est initialement indéterminé en raison d’un faible taux de CD4.

Le test de choix pour ce dépistage est le test IGRA, dont «le résultat est objectif, chiffré, et dont la traçabilité est meilleure que celle de l’IDR (IntraDermo-Réaction)». D’apparition récente, il reproduit in vitro, de façon standardisée puisqu’à l’aide de kits commerciaux, la première étape de la réaction d’hypersensibilité retardée à Mycobacterium tuberculosis réalisée in vivo lors d’une IDR à la tuberculine. Les cellules T sanguines sont stimulées in vitro par l’antigène tuberculeux et la production d’interféron gamma (IFNγ) est mesurée le lendemain.

Les tests IGRA commercialisés sont au nombre de deux : le test Quantiféron, réalisé sur sang total, le test T-Spot TB, réalisé sur cellules mononuclées isolées. Ils nécessitent un simple prélèvement veineux, leur méthode d’analyse est standardisée avec un contrôle positif du système immunitaire et ils sont indépendants du BCG car spécifiques de M. tuberculosis. Leur spécificité est comprise entre 88 et 99%. Leur sensibilité est très dépendante du statut immunitaire; chez un sujet immunocompétent, elle est comprise entre 80 et 87% et, de fait, un test négatif ne peut exclure le diagnostic d’infection.

Un test positif signifie qu’il existe une infection tuberculeuse et doit impérativement faire rechercher une tuberculose maladie (TM) par l’examen clinique, la radiographie pulmonaire et éventuellement d’autres explorations en fonction de la symptomatologie et du taux de CD4. Si la recherche de la TM est négative, un traitement de l’infection tuberculeuse latente (ITL) est justifié afin de diminuer l’incidence de la TM chez ces patients. Le traitement antituberculeux tiendra compte du fait que le patient est ou non sous traitement antirétroviral (ARV) et donc des éventuelles interactions médicamenteuses et de la toxicité hépatique cumulative des ARV et des antituberculeux.

Le HCSP réévalura ces recommandations à la lumière des résultats des études en cours, étude ANRS Quantispot et étude STIC.

En France, 150 000 personnes vivent actuellement avec le VIH. L’incidence de la tuberculose chez ces patients est particulièrement élevée, supérieure à 400/100 000, même chez les patients sans autre facteur de risque que l’infection à VIH. Le dépistage et le traitement des ITL, qu’elles soient anciennes ou récentes, diminuent l’incidence de la TM dans cette population. Ils sont d’ailleurs fortement recommandés par les organisations internationales. Le Rapport français d’expert 2010 insiste sur l’importance du risque de tuberculose chez les PvVIH et constate la faible performance de l’IDR dans cette population pour dépister l’ITL. Le traitement de l’ITL est recommandé mais la place des IGRA n’est pas précisée en l’attente des résultats d’études. 

> Tuberculose et test de détection de l’interféron gamma : rapport du groupe de travail (pdf, 1,4Mo) / HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique), France. – juillet 2011. – 46 p
> Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production de la production d’interféron gamma (pdf, 203Ko) / HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique), France. – juillet 2011. – 6 p.

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