Controverses vaccinales — Le niveau de critique de la vaccination risque de continuer à augmenter

Depuis le début de la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1), les discours remettant en cause l’utilité de cette mesure, mais aussi de la vaccination en général, ont fleuri en France et en particulier sur internet. Didier Torny, sociologue à l’Institut national de recherche agronomique (Inra) a travaillé sur les controverses vaccinales et nous éclaire sur la défiance face aux vaccins en général et sur ce que cela peut vouloir dire pour un hypothétique vaccin anti-VIH. Propos recueillis par Charles Roncier.

Cette interview a été publiée dans Transcriptases n°142.

Quelle est la source du discours anti-vaccin qui resurgit dernièrement, en particulier sur internet ?
Les mouvements anti-vaccinaux ont toujours été très marginaux en France et ils le demeurent. Ils sont partout nés à partir du moment où des recommandations fortes, voire des obligations vaccinales ont été mises en place par des Etats. C’est un effet attendu de la loi elle-même, puisque l’obligation génère des formes de résistance organisée.

Dans les pays anglo-saxons, un compromis a été travaillé sous la forme de la clause de conscience, une construction historique née en Angleterre à la fin du XIXe siècle et qui en France a été reprise par Christine Boutin, dans une proposition de loi en 2007. Ce décalage d’un siècle est dû à une obligation vaccinale beaucoup plus tardive en France, par la loi de santé publique de 1902 contre la variole, puis à diverses obligations dans les années 1940 et 1960.

Parallèlement, les accidents vaccinaux sont petit à petit pris en compte par la loi, avec le renforcement progressif des fonds d’indemnisation en cas d’accident pour vaccination obligatoire, en particulier avec l’obligation anti-poliomyélitique en 1964. Ce régime d’obligation va être progressivement remplacé, en particulier devant le succès d’une recommandation, celle de la vaccination anti-grippe ! Juste après la pandémie de 68-69, le vaccin recommandé pour la grippe se vend très bien. Et les nouveaux vaccins (rougeole-oreillon-rubéole, hépatite B, papilloma virus…) à partir des années 1970 seront tous recommandés et non obligatoires en population générale.

Les vidéos que l’on trouve sur internet aujourd’hui sont pour la plupart anglo-saxonnes. Elles sont axées autour de la problématique de la lutte contre l’imposition d’Etat, mais aussi de la dénonciation du lobbying des firmes pharmaceutiques. L’idée d’une corruption du politique par les puissances économiques joue un rôle important dans la méfiance de la population française. Elle prend appui sur le fait de l’absence totale de production publique de vaccin en Europe et en Amérique du Nord, à l’exception du NIPH norvégien. Ce choix d’une production déléguée aux firmes s’est fait historiquement par défaut et il existe aujourd’hui des formes de partenariat dont on peut discuter entre la puissance publique et des entreprises privées en situation d’oligopole.

Comment s’articulent les rapports bénéfices-risques individuels et collectifs dans le discours des anti-vaccins ?
L’épisode des accidents vaccinaux survenus lors de la campagne de vaccination contre la grippe porcine en 1976 aux Etat-Unis, illustre bien le problème classique du rapport bénéfices-risques. A l’époque, une grande campagne de vaccination a été décidée suite au décès d’un militaire. La question, qui se posait alors et qui est la même aujourd’hui, est : faut-il vacciner de manière préventive, pour prévenir d’un grand danger, avec le risque d’avoir effectivement des effets secondaires (dans le cas d’espèce, le syndrome de Guilain-Barré a été discuté) ou est-ce qu’il faut «attendre» les morts de la grippe ? Les experts et les responsables de santé publique décident des mesures à prendre à partir de modélisations, des expériences étrangères, des épidémies passées mais il faut vacciner avant l’éventuelle épidémie pour être efficace.

Dans cette situation d’anticipation, tout un chacun peut discuter de la validité de ces mesures, parce qu’elles ne sont pas obligatoires, parce qu’elles varient au cours du temps, parce qu’il y a ces deux vaccins, adjuvé et non adjuvé, parce qu’il y a des populations particulières, etc. Cette discussion sort alors des cercles professionnels habituels, sous forme de vidéos, de prises de position, etc. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il y a des mouvements anti-vaccins extrêmement forts ou un lobby forcené, juste que le vaccin devient l’objet d’une attention publique forte et que ce qui était considéré comme technique jusqu’alors (les adjuvants par exemple) devient un objet politique.

D’abord, encore une fois, les mouvements anti-vaccins sont très limités en France, si on raisonne en nombre de militants ou d’adhérents aux associations, qui ne se présentent d’ailleurs pas forcément comme «anti-vaccin» mais «pour la liberté vaccinale». Au-delà de ces associations, il existe néanmoins des formes de «résistance» plus larges et plus sourdes. C’est une situation comparable à celle du travail : il y a d’un côté des formes de résistance aux contraintes du travail et d’un autre côté, les militants syndicaux. Dans ce contexte, les militants syndicaux, si j’ose dire, sont très peu nombreux. C’est d’ailleurs parmi les professionnels de santé qu’ils sont le plus actif. Ce sont eux qui vont discuter le plus d’immunologie ou d’épidémiologie, parce qu’ils ont a minima une certaine compétence technique et une légitimité à le faire.

De plus, il existe différents motifs de vaccination. Pour la grippe, il y a la vaccination égoïste et la vaccination altruiste (proches d’un nourrisson de moins de six mois, professionnels de santé), deux objectifs différents pour une même vaccination. C’est compliqué à expliquer de manière générale.

Dans le cas d’une situation plus classique, de vaccination individuelle, contre les effets à court terme d’une maladie infantile ou dans le cas du tétanos, la vaccination est très facile à expliquer. Il suffit de communiquer sur le fait que toutes les personnes sont à risques et que le risque est présent dans l’environnement. C’est de plus une vaccination individuelle sans effet collectif.

Si on prend le cas de la polio, il n’y a aucun cas en France depuis de nombreuses années. Certains peuvent discuter de l’opportunité de recourir au vaccin sans être pour autant contre la vaccination en général. C’est d’autant plus vrai que, dans nos sociétés occidentales, la figure du bénéfice risque individuel a été favorisée. D’un côté, on incite les gens à réfléchir en terme de calcul de risque, de l’autre côté, on leur indique ce qui est bon pour eux ou pour l’ensemble du corps social.

Pour la grippe A (H1N1), comme les représentations les plus partagées ne sont pas celles d’un danger imminent et qu’en plus, d’éminents professionnels de santé ont minimisé la dangerosité de cette grippe («c’est une grippette», «une petite grippe», etc.), les personnes ordinaires n’ont pas de raisons particulières d’avoir une démarche très proactive par rapport au vaccin.

Comment un mouvement anti-vaccin peut-il encore exister, alors que la vaccination a permis l’éradication de maladies comme la variole ?
Les raisons fondamentales sont multiples. Le vaccin anti-variolique est d’ailleurs celui qui a connu la plus forte opposition au XIXe siècle, dans un grand nombre de pays (aux Etats-Unis, en Angleterre, dans les pays scandinaves).

Tout d’abord, la vaccination est une opération de santé publique qui touche des personnes saines et non des malades, dans la quasi-totalité des cas. Ce sont souvent des enfants. Ensuite, le mode opératoire est l’introduction d’une substance dite active dans ce corps sain. Ceci crée une situation anthropologiquement problématique, très particulière, qui se rapproche de l’introduction d’un «poison» à des fins de protection.

Par opposition, la plupart des médicaments sont développés dans une logique thérapeutique et sont donc réservés aux malades. Et même si on considère les mesures de prévention en santé publique, la plupart d’entre elles sont beaucoup moins invasives («Faîtes du sport», «Mangez ceci», «Ne fumez pas», «brossez-vous les dents», etc.).

La vaccination est donc un cas très particulier.

Que reproche-t-on aux vaccins ?
Les quatre critiques essentielles sont à peu près toujours les mêmes et accompagnent les vaccins depuis le XIXe siècle.

On critique tout d’abord leur efficacité. On critique ensuite leur validité théorique – on va par exemple considérer que l’immunisation naturelle est toujours supérieure à l’immunisation artificielle. On va également estimer que le vaccin est dangereux et provoque des effets secondaires sur le corps. Enfin, l’obligation ou la très forte recommandation associée au système vaccinal peut être vécue comme une contrainte insupportable.

Comment expliquer une telle résistance parmi le personnel médical, en particulier en ce qui concerne le vaccin contre la grippe A ?
La vaccination contre la grippe des personnels médicaux est une vaccination très largement altruiste et non égoïste. On demande au personnel de santé de se vacciner pour éviter des contaminations secondaires chez des patients dans un certain nombre de services à risques et aussi pour assurer la continuité d’un système de santé en évitant une épidémie chez les soignants.

Les professionnels de santé font partie des deux grandes populations à qui on demande de se vacciner chaque année pour la grippe saisonnière, avec les personnes de plus de 65 ans. D’après les enquêtes, la distribution est très inégale selon les services et on estime de 15% à 25% la proportion des professionnels de santé qui se vaccine contre la grippe saisonnière. Il n’y a pas de raison que cela soit différent avec H1N1.

De plus, on se situe face à un vaccin qui a connu un traitement particulier, avec des autorisations de mise sur le marché accélérées, et qui soulèvent donc des questions, en particulier sur les adjuvants. Des associations comme Revahb1Réseau vaccin hépatite B, qui regroupe les victimes du vaccin contre l’hépatite B ont très souvent discuté des effets du thiomersal et de l’hydroxyde d’aluminium, autres adjuvants. Aussi la focalisation sur les adjuvants, et l’existence de vaccins non-adjuvés pour certaines populations, ont renforcé les réticences de certains professionnels de santé.

Si les services de soin étaient saturés, la situation serait certainement très différente.

Dans l’histoire de ces résistances au vaccin, on constate plusieurs liens avec l’épidémie de sida, en particulier entre la levée de l’évidence de la vaccination du BCG et l’émergence de Bacille de Koch résistant. Comment ces éléments se sont-ils articulés ?
Au début des années 90, particulièrement à New York, la résurgence importante de la tuberculose a lancé de vraies discussions sur comment lutter contre cette maladie, en particulier dans les populations vivant avec le VIH où le BCG est inefficace ou potentiellement dangereux. Une série de mesures de santé publique contre la tuberculose, soit anciennes, soit relativement nouvelles comme les traitements, a été activée. La vaccination ne permettait plus alors de lutter de manière complète contre cette tuberculose, y compris dans les pays occidentaux. Alors même qu’avec la disparition des sanatoriums, la tuberculose était largement représentée comme un péril du passé.

Le rôle qu’a joué l’épidémie de sida est vraiment lié à cette «réapparition» des maladies infectieuses et la prise en considération de populations différentes. La création de sous-populations en fonction de la situation médicale, clinique et épidémiologique renforce le débat sur les vaccins, qui ne sont plus nécessairement vus comme une panacée, mais comme un outil de prévention efficace dans des circonstances précises et pour des populations déterminées.

Le principe de précaution, rendu public avec les drames de la vache folle et du sang contaminé, a-t-il nourri la résistance au vaccin ?
Le vaccin suit la même tendance que les médicaments, dont l’utilité, les effets secondaires, les intérêts économique et médical, ont été très largement discutés.

Le principe de précaution est le déploiement de mesures adaptées à la connaissance du péril, sans attendre une complétude de la connaissance. Toute la politique française autour du stock d’antiviraux, du stock des masques, de pré-achat des vaccins, est légitimée par ce principe.

Le problème est que si la catastrophe n’arrive pas, ou arrive sous une autre forme, on peut vous critiquer pour un déploiement inutile, superfétatoire de moyens alors que d’autres problèmes de santé publique ne sont pas pris en charge.

Le principe de précaution est un moyen pour déterminer le bon moment pour agir, mais le bon moment pour agir n’est pas nécessairement connu.

Le principe de précaution est par ailleurs utilisable par toutes les parties. En ce qui concerne les femmes enceintes, par exemple, on pourrait décider d’attendre la mise à disposition de vaccin sans adjuvant ou étudier les résultats des études américaines ou de Nouvelle-Zélande. D’un certain point de vue, le principe de précaution est un argument neutre, qui permet de rediscuter l’ensemble du cadre des décisions et la validité du type d’analyse bénéfice-risque.

Ce que certains vont critiquer, c’est l’ampleur des mesures, par rapport à une grippe dont on entend dire par ailleurs que ce n’est pas grand-chose. C’est plutôt la question du rapport entre ce que décide l’Etat et ce qu’il met réellement en oeuvre, et l’intérêt, l’efficacité, les effets secondaires de mesures décrétées ou leur articulation par rapport à un cadre un peu plus général de santé publique.

Enfin, plus l’Etat met en scène sa réaction, plus l’intérêt de cette dernière sera discuté. C’est la même chose dans le cas des campagnes anti-tabac ou de lutte contre la toxicomanie.

Est-ce la menace du sida qui maintient le vaccin contre le VIH comme une solution attendue par tous ?
La garantie d’une couverture maximale élevée est liée à la croyance dans l’existence de la menace et dans la croyance de l’efficacité, comme moyen de lutte, de la mesure de santé publique. C’est une situation comparable avec celle du préservatif. Pourquoi les gens mettraient un préservatif ? Ils mettent un préservatif parce qu’ils pensent que le danger existe. Après, cette pratique est incorporée dans les routines ordinaires de la sexualité et les nouvelles générations l’utilisent de manière plus ou moins automatique, tout comme les infirmières ont appris à travailler systématiquement avec des gants.

Pour le VIH comme pour les vaccins, il existe un lien entre affaiblissement de la menace et réévaluation du bénéfice-risque personnel.

L’ensemble des actions de santé publique sur le VIH a essayé de sortir de la discussion sur le risque personnel, en disant «vous n’êtes pas capable d’évaluer», seul le test le peut. La question n’est pas une question de confiance entre les partenaires. Si vous commencez à évaluer le risque de contracter le sida dans une population donnée, par exemple hétérosexuelle où le risque collectif est faible, vous rentrez dans une discussion très différente.

On voit bien que pour le vaccin, c’est la même chose. Soit vous êtes dans une logique générale, populationnelle, avec des mesures simples que vous mettez en place, soit vous rediscutez du bénéfice risque à titre individuel, ce qui dérive l’éthique médicale contemporaine.

Dans une situation intermédiaire, on désigne des populations qui sont plus à risques, dites à «sur-risque», par exemple les professionnels de santé, les femmes enceintes, pour qui il est encore plus important de se vacciner.

Le vaccin préventif contre le VIH sera vraisemblablement à efficacité partielle. Comment penser alors ses hypothétiques modalités d’application ?
Les vaccins à efficacité partielle posent des problèmes de mise en oeuvre complexes. Ils battent en brèche la représentation classique de la «magic bullet» vaccinale et obligent toujours à articuler vaccinations et autres actions de santé publique – par exemple la surveillance gynécologique pour le HPV.

On peut ainsi se demander si un vaccin partiellement efficace contre le VIH a un intérêt. Est-il utile de rajouter une telle mesure de prévention à celles utilisées par ailleurs (politique de dépistage, de traitement chez les personnes vivant avec le VIH, mesure barrières type préservatifs, campagnes pour l’abstinence) ? Pour les pays en développement, sans système de santé performant, une telle question recevrait sans doute une réponse positive.

Cette question de l’utilité par rapport à d’autres mesures moins coûteuses ou complémentaires, s’est posée dans le cas du BCG, dont l’efficacité partielle est connue depuis les années 30. Ses promoteurs considéraient que le péril tuberculeux était tel, que c’était très important de vacciner les jeunes enfants pour les protéger. Ses détracteurs préféraient des mesures de repérage des cas, d’éloignement et de traitement.

Peut-on rapprocher les mouvements anti-vaccin plus structurés des mouvements négationnistes du sida ?
La proximité vient d’une représentation comparable de la science. On voit très bien que ces sceptiques ne partagent pas ce qui est le sens commun dans la science aujourd’hui, parce qu’ils n’ont pas le même système de preuve. De quelle manière évalue-t-on les effets secondaires, l’efficacité ? Est-ce qu’un vaccin à efficacité partielle peut être considéré comme un vaccin ou pas ?

D’autre part, les théories du complot, associées à certains de ces mouvements, ont toujours été présentes, de manière générale. Rappelons-nous que la vaccination contre la polio a même été accusée d’être à l’origine de l’épidémie VIH. Symétriquement, le cas du Vioxx montre bien la capacité des laboratoires à cacher des informations gênantes, voire à mentir.

Quelles peuvent être les conséquences sanitaires de ce scepticisme en France ?
Nous mesurerons bien sûr cela après l’épidémie de grippe. Ce qu’on sait sur le BCG par exemple, c’est que ce n’est pas la parole des anti-vaccinaux qui a fait chuter la couverture vaccinale, mais les prises de paroles d’un certain nombre d’experts et de professionnels de santé.

Ce qui pourrait faire basculement, c’est la mobilisation d’autres corps, par exemple des syndicats infirmiers. Cette parole est beaucoup plus forte que celle des mouvements opposés aux vaccins. En revanche, ces dernières produisent des positions argumentatives sur le vaccin, qui peuvent, dans des circonstances telles que celles que nous connaissons, gagner des espaces de discussion publics plus nombreux et plus larges. Il faut également souligner que le vaccin est en train de rejoindre le corps commun des médicaments et autres produits thérapeutiques, qui font l’objet de discussions permanentes sur leur intérêt thérapeutique, leur coût ou leur sécurité.

Le niveau de critique de la vaccination risque de continuer à augmenter, puisque les nouveaux vaccins concerneront de moins en moins des menaces immédiates et de plus en plus des menaces lointaines.

fringilla mi, Praesent id commodo sed elit. vulputate, efficitur.